Влияет ли гематома на развитие плода

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 19.09.2024

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России

Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(1): 82-86

Торчинов А. М., Умаханова М. М., Доронин Г. Л., Джонбобоева Г. Н., Рон М. Г. Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности. Проблемы репродукции. 2014;(1):82-86.
Torchinov A M, Umakhanova M M, Doronin G L, Dzhonboboeva G N, Ron M G. The combined therapy for the first trimester retrochorial hematoma in patients with pregnancy loss. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(1):82-86. (In Russ.).

Рассмотрены возможности комплексной сохраняющей терапии при привычной потере беременности в I триместре, изучен исход беременности на основании динамического наблюдения с применением общеклинического, ультразвукового исследования, допплерометрии и цитокинометрии.

Общепризнано, что для нормального исхода беременности иммунная система женщины должна распознать ее. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, возрастает по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Ряд ученых [9, 10, 14, 17, 20, 21] полагают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть вызвано присутствием эмбриона, который выступает в роли хорионического аллоантигенного (чужеродного) стимулятора. В большинстве случаев (50-60%) причиной выкидышей являются гормональные нарушения, структурные аномалии хромосом зародыша, инфекции, эндокринные расстройства, анатомические дефекты у матери и др. При нормально протекающей беременности желтое тело, а позже плацента вырабатывают достаточное количество прогестерона. В его присутствии активируемые лимфоциты вырабатывают специальный белок - прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие [18, 19, 21, 22]. Как известно, при сохранении беременности на фоне лютеиновой недостаточности формируется первичная плацентарная недостаточность. Для ее профилактики необходима полноценная подготовка к беременности и правильное ведение пациенток с угрожающим и привычным невынашиванием. В ранние сроки (2-4 нед) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности. При угрозе прерывания в I триместре беременности необходимо срочно выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели. При положительных данных УЗИ, свидетельствующих о жизнеспособности эмбриона, рекомендовано начать комплексную сохраняющую терапию, а именно:

1. Седативная и антистрессовая терапия (экстракт валерианы внутрь 30 капель 3 раза в сутки или настойка пустырника внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально ± диазепам, 0,5% раствор внутримышечно 2 мл при стрессовых ситуациях). Исходя из данных исследований, доказавших антистрессовое воздействие препаратов магния (у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%), назначают препараты магния как базисную терапию всем пациенткам вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания. Магний при приеме внутрь дает не только седативный эффект и нормализует сон, но также снижает тонус матки, улучшает работу кишечника: магния лактат/пиридоксин 470 мг (содержит 48 мг магния)/5 мг внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки или 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь, длительно или оротовая кислота, магниевая соль 500 мг (содержит 32,8 мг магния) внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки, длительно. В отсутствие побочных эффектов препараты магния для приема внутрь могут применяться длительно, до ликвидации угрозы прерывания и в процессе всей беременности для восполнения дефицита магния, который нередко сопровождает беременность. Препараты магния следует с осторожностью использовать при артериальной гипотонии. Побочным действием пероральных препаратов магния является вздутие кишечника. В случае развития данного осложнения дозу лекарственного средства следует уменьшить до нормализации функции кишечника.

2. Спазмолитическая терапия - дротаверин внутрь 40-80 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-20 сут или папаверин, свечи, ректально 20 мг 2-3 раза в сутки, в течение 2-20 сут. При выраженной боли назначают: дротаверин внутримышечно 40-80 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 2-20 сут. Длительность применения спазмолитиков определяется клиническими проявлениями угрозы прерывания (боли внизу живота и/или пояснице): от 2-3 дней до 2-3 нед. Противопоказанием к назначению является лишь индивидуальная непереносимость [4, 6, 16, 20].

Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. В ряде исследований [1, 4, 6] показана роль иммунной системы при беременности и, в частности, увеличение количества рецепторов прогестерона на лимфоцитах по мере развития беременности. В присутствии прогестерона или его аналога дидрогестерона лимфоциты вырабатывают ПИБФ. В результате иммунологических эффектов ПИБФ увеличивается активность Тh2-клеток, способствующих нормальному протеканию беременности, и снижается активность Т-хелперных клеток 1-го типа (Th1), оказывающих неблагоприятное действие на беременность. Авторы показали, что дидрогестерон также способен сместить соотношение Тh2/Th1 в благоприятную сторону и тем самым повысить вероятность успешной беременности. Этот эффект был подтвержден в двух клинических исследованиях, показавших, что дидрогестерон снижает частоту самопроизвольных абортов у женщин с угрозой выкидыша или привычным выкидышем в анамнезе [4, 6, 16, 24]. Концентрация ПИБФ растет по мере увеличения срока гестации, но исчезает по истечении 40 нед при нормально протекающей беременности. Одновременное уменьшение выработки цитокинов Тh1 влечет за собой снижение активности естественных киллерных клеток и тем самым способствует нормальному исходу беременности. На фоне приема дидрогестерона происходит достоверное повышение концентрации ПИБФ-позитивных лимфоцитов, что влечет за собой вышеописанные изменения в иммунной системе, направленные на сохранение беременности. В случаях же отсутствия ПИБФ концентрация цитокинов Th1 повышается и одновременно активизируются естественные киллерные клетки, что повышает вероятность аборта. При угрозе выкидыша или преждевременных родах уровень ПИБФ значительно ниже, чем при нормально протекающей беременности. При недостатке ПИБФ активность естественных киллерных клеток возрастает примерно в 4 раза [5, 6, 10, 11, 19, 22]. При начавшемся аборте для остановки кровотечения могут использоваться различные кровоостанавливающие лекарственные средства (ингибиторы фибринолиза). Транексамовая кислота обладает антифибринолитическим, противовоспалительным и антиаллергическим свойствами, не влияет на гемостаз, ее можно использовать в I триместре беременности: транексамовая кислота внутривенно капельно 5-10 мл (250-500 мг) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки или внутримышечно 2 мл (100 мг) 2-3 раза в сутки до остановки кровотечения, затем внутрь 250-500 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут. Этамзилат является ангиопротектором, повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, не обладает гиперкоагуляционными свойствами: этамзилат внутривенно или внутримышечно 250-500 мг 2-3 раза в сутки, до остановки кровотечения, затем внутрь 250 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут.

Цель исследования - определить возможности и оценить эффективность комплексной сохраняющей терапии у пациенток с угрозой прерывания беременности (клиническим симптомокомплексом и наличием ретрохориальной гематомы по данным УЗИ) в I триместре беременности.

Материал и методы

Результаты и обсуждение

При первичном обращении: по результатам клинических данных - боли внизу живота у 22 (22%) пациенток, кровяные выделения из половых путей у 34 (34%), сочетание двух симптомов у 44 (44%). По данным УЗИ: гипертонус матки - у 61 (61%). Желточный мешок не визуализировался у 14 (14%) пациенток, срок беременности у которых превышал 9-10 нед, что, возможно, связано с физиологическим регрессом желтого тела. Объем гематомы составил от 0,61 до 39,1 см 3 , средний диаметр гематомы 7,2 см 3 . Объемы хориальной и амниотической полостей у 76 (76%) пациенток соответствовали сроку беременности, и лишь у 24 (24%) обнаружена гипоплазия амниона. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 27 (27%), множественные - у 65 (65%), без цветовых локусов - у 8 (8%). Повторное обращение через 4 нед на фоне медикаментозной поддержки развития беременности: самопроизвольным выкидышем завершилась беременность у 7 (7%) беременных. Следует отметить, что размеры ретрохориальной гематомы у этих беременных были наибольшими (25-39,1 см 3 ), боли внизу живота и кровяные выделения по интенсивности и характеру не отличались от таковых у других женщин исследуемой группы. Повторное обследование остальных 93 (93%) беременных показало, что на фоне терапии умеренные боли внизу живота сохраняются у 11 (11%), кровяные выделения из половых путей у 2 (2%), сочетание двух симптомов у 4 (4%). По данным УЗИ: гипертонус матки не выявлен, срок беременности соответствует сроку гестации и прогрессирует. Гематома в виде очагов смешанной эхоплотности с/без кровотока вокруг плодного яйца отмечена у 14 (14%) и лишь у 5 (5%) выявлена небольшая ретрохориальная гематома, объем которой составил от 11 до 17 см 3 (средний диаметр 7,2 см 3 ). Сравнительный анализ показал, что полученные размеры гематомы сохраняются у беременных с изначально большим ее диаметром. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 14 (14%), множественные - у 5 (5%) и без цветовых локусов у остальных беременных. Результаты исследования цитокинов при нормальной беременности и у пациенток с угрозой прерывания беременности приведены в таблице.

Анализ изменений уровня цитокинов при патологически протекающей беременности показал, что они являются чувствительными маркерами прерывания беременности в I триместре. Содержание провоспалительных цитокинов IFN-α, IFN-γ, IL-2 при угрозе прерывания беременности достоверно повышалось в 1,5 и 3,9 раза в сравнении с таковым при физиологически протекающей беременности (p

В статье освещены вопросы этиологии и патогенеза отслойки хориона на ранних сроках беременности, подробно рассмотрена ультразвуковая диагностика ретрохориальных гематом. На основании выявленных эхографических данных оцениваются прогностически неблагоприятные в отношении самопроизвольного прерывания беременности факторы. Уделено внимание принципам медикаментозного воздействия в зависимости от выявленных нарушений.

Ключевые слова

Полный текст

Об авторах

Юлия Викторовна Ковалева

Список литературы

Влияние препарата дюфастон на цитокиновый профиль беременных с угрозой невынашивания ранних сроков /Борзова Н. Ю. [и др.] // Журн. Росс. общ. акуш. гинекол. — 2006. — № 4. — С. 11–12.
Игнатко И. В., Давыдов А. И. Профилактика репродуктивных потерь при привычном невынашивании беременности // Вопр. гинекол. акуш. перинатол. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 40–46.
Клиническое значение ретрохориальной гематомы у беременных, имеющих факторы риска по возникновению репродуктивных потерь. Опыт ведения в условиях женской консультации / Николаева А. Е. [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 5. — С. 94–98.
Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., Мартиросян Н. Т. Принципы комплексной терапии угрожающего прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием // Вопр. гинекол. акуш. перинатол. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 5–11.
Цитокиновый профиль женщин с угрозой невынашивания беременности и его модуляция препаратом дюфастон /Сотникова Н. Ю. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Т. LV, вып. 2. — С. 42–46.
Al-Nuaim L., Chowdhury N., Adelusi B. Subchorionic hematoma in threatened abortion: sonographic evaluation and significance // Ann. Saudi Med. — 1996. — Vol. 16, N 6. — P. 650–653.
Characteristics of patients with subchorionic hematomas in the second trimester / Yamada T. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2012. — Vol. 38, N 1. — P. 180–184.
Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy / Nagy S. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 102, N 1. — P. 94–100.
Clinical signigicance of subchorionic haematoma in the first trimester of pregnancy / Maso G. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 22, suppl. 1. — P. 4.
First-trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy / Maso G. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 105, N 2. — P. 339–344.
First-trimester sonographic diagnosis of massive subchorionic hemorrhage: a case report / Yildiz C. [et al.] // Cumhuriyet. Med. J. — 2009. — Vol. 31. — P. 71–74.
Heller D. S., Rush D. S., Baergen R. N. Subchorionic hematoma associated with thrombo-philia: report of three cases // Pediatr. Dev. Pathol. — 2003. — Vol. 6, N 3. — P. 261–264.
Heller D. S., Rush D. S., Baergen R. N. Subchorionic hematoma associated with thrombophilia: report of three cases // Pediatr. Dev. Pathol. — 2003. — Vol. 6, N 3. — P. 261–264.
Johns J., Hyett J., Jauniaux E. Obstetric outcome after threatened miscarriage with and without a hematoma on ultrasound // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 102. — P. 483–487.
Loi K., Tan K. T. Massive pre-placental and subchorionic haematoma // Singapore Med. J. — 2006. — Vol. 47, N 12. — P. 1084–1086.
Massive subchorionic hematoma: peculiar prenatal images and review of the literature / Nishijima K. [et al.] // Fetal Diagn. Ther. — 2005. — Vol. 20, N 1. — P. 23–26.
Massive subchorionic thrombohematoma: a series of 10 cases / Fung T. Y. [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2010. — Vol. 89, N 10. — P. 1357–1361.
Massive subchorionic thrombohematoma: termination should not be discouraged by antenatal diagnosis / Asada K. [et al.] // Acta Obstet. Gyn. Scand. — 2011. — Vol. 90, N 8. — P. 927–928.
Nagy S. Clinical significance of subchorial and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy: Ph. D. thesis. — Budapest, 2005. — 11 p.
Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy / Hasan R. [et al.] // Ann. Epidemiol. — 2010. — Vol. 20, N 7. — P. 524–531.
Pearlstone M., Baxi L. Subchorioonic hematoma: a review // Obstet. Gynecol. Surv. — 1993. — Vol. 48. — P. 65–68.
Pedersen J. F., Mantoni M. Large intrauterine haematoma in threatened miscarriage. Frequences and clinical consequences // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1990. — Vol. 97. — P. 75–77.
Pelinescu-Onciul D. Subchorionic hemorrhage treatment with dydrogesterone // Gynecol. Endocrinol. — 2007. — Vol. 23, S1. — P. 77–81.
Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis / Tuuli M. G. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 117. — P. 1205–1212.
Persistent subchorionic hematoma with clinical symptoms until delivery / Seki H. [et al.] // Int. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — Vol. 63. — P. 123–128.
Prognosis of very large first-trimester hematomas / Leite J. [et al.] // J. Ultrasound Med. — 2006. — Vol. 25, N 11. — P. 1441–1445.
Saurbrei E. E., Pham D. H. Placental abruption and subchorionic hemorrhage in the first half of pregnancy: US appearance and clinical outcome // Radiol. — 1986. — Vol. 160. — P. 109–112.
Sharma G., Kalish R. B., Chasen S. T. Prognostic factors associated with antenatal subchorionic echolucencies // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 189. — P. 994–996.
Significance of subchorionic hematomas in patients with threatened abortion: a sonographic study / Çağsar E. [et al.] // Perinatoloji Dergisi. — 2001. — Vol. 9, N 3. — P. 185–188.
Sonographic findings and clinical outcomes in women with massive subchorionic hematoma detected in the second trimester / Windrim C. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2011. — Vol. 33, N 5. — P. 475–479.
Spontaneous abortion in patients with intrauterine hematomas detected in the first trimester of pregnancy / Nagy S. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 24. — P. 269.
Stabile I., Campbell S., Grudzinskas J. G. Ultrasonic assessment of complications during first trimester of pregnancy // Lancet. — 1987. — Vol. 2, N 8570. — P. 1237–1240.
Subchorionic haemorrhage in first-trimester pregnancies: Prediction of pregnancy outcome with sonography / Bennett G. L. [et al.] // Radiology. — 1996. — Vol. 200, N 3. — P. 803–806.
Subchorionic haemorrhage: sonographic diagnosis and clinical significance / Abu-Yousef M. M. [et al.] // Am. J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 149, N 4. — P. 737–740.
The clinical significance of ultrasonographically detected subchorionic hemorrhages / Ball R. H. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 174. — P. 996–1002.
The intrauterine hematoma: diagnostic and clinical aspects / Mandruzzato G. P. [et al.] // J. Ultrasound. — 1989. — Vol. 17. — P. 503–510.
Tower C. L., Regan L. Intrauterine hematomas in a recurrent miscarriage population // Hum. Reprod. — 2001. — Vol. 16. — P. 2005–2007.

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Е.В. Волкова, Л.Ф. Гайдамакина, А.И. Демидова, А.С. Непомнящая, М.Е. Кононенко, Т.Н. Оленченко
Севастопольская городская больница № 9, Севастополь

Представлены результаты исследования эффективности использования прогестерона (Утрожестан) и консервативного гемостаза для 43 пациенток, беременность которых осложнилась ретрохориальной гематомой (РХГ) с угрозой прерывания беременности. Показана высокая эффективность применения Утрожестана и гемостатической терапии в лечении прерывания беременности, осложненной РХГ. Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость расширяют возможности использования Утрожестана беременными РХГ при угрозе прерывания беременности.

Невынашивание беременности остается одной из основных проблем современной репродуктологии. Частота патологии составляет от 10 до 35% от числа беременных и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Чаще всего угроза прерывания беременности развивается в I триместре и сопровождается кровотечением. Одной из причин кровотечения при невынашивании является субхориальная гематома (СХГ) – специфическое патологическое состояние, возникающее на ранней стадии беременности (обычно в I триместре), которое развивается в результате частичной отслойки хориальной пластинки от подлежащей децидуальной оболочки при генетически нормальном плодном яйце и проявляется кровомазаньем и скоплением крови (гематомы) в субхориальном пространстве. По данным некоторых авторов, СХГ составляет 18% случаев кровотечений в I триместре.

Нет единого мнения о причине образования СХГ. В генезе СХГ устанавливают роль аутоиммунных и тромбофилических нарушений, которые зачастую возникают на фоне уже существующих эндокринных, экстрагенитальных патологий и инфекций.

К достаточно хорошо изученной группе причин относятся инфекции, передающиеся половым путем, частота выявления которых растет с каждым годом. По статистике РФ, опыт первых сексуальных отношений городских девушек происходит в возрасте 15,5±2,4 года [1]. Особенность воспалительных процессов в подростковом возрасте заключается в том, что течение болезни первично – хроническое, легкое. Это объясняется тем, что иммунная и гормональная системы несовершенны. Поэтому латентно и хронически протекающие урогенитальные инфекции приводят к образованию спаек в малом тазу, функциональным кистам, нарушению менструального цикла, нарушению активности эндометрия вследствие хронического эндометрита и т.д.

Аборты и любое внутриматочное вмешательство оставляют след в виде воспалительной реакции организма, которая имеет аутоиммунную природу. Предупреждая прерывание беременности на ранних сроках, врачи осуществляют профилактику позднего невынашивания, преждевременных родов и дают возможность женщине не только доносить беременность, но и родить здорового ребенка.

Лечение СХГ в большинстве случаев благоприятно, если размер гематомы не превышает 50 мл, а возраст женщины не старше 35 лет. СХГ полностью рассасывается, восстанавливается кровоток по сосудам децидуальной оболочки, беременность развивается нормально. Часть авторов указывают на дидрогестерон (Дюфастон) как единственное эффективное средство для вынашивания беременности, при приеме которого частота прерывания беременности не превышает 7%, а при приеме микродозированного прогестерона этот показатель равен 18,7% [5].

Целью исследования стало изучение клинической эффективности прогестерона (Утрожестан) и консервативного гемостаза для беременных с угрозой прерывания беременности, осложненной ретрохориальной гематомой (РХГ).

Материал и методы

За год в стационаре были пролечены 158 беременных с угрозой прерывания беременности. Из них у 55 (35%) пациенток была выявлена РХГ, которая обусловила кровотечение.

В исследование были включены 43 женщины, у которых беременность осложнилась образованием РХГ. Из них одна беременность двойней, другая – после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Возраст женщин составил от 17 до 40 лет, при этом 28 (65%) женщин относились к возрастной категории от 17 лет до 30 лет, 10 (23%) были в возрасте от 31 года до 35 лет.

В структуре экстрагенитальной патологии значительное место занимали инфекционные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции, ангина, гайморит, хронический пиелонефрит – 32 (74,4%) женщины. Из соматических заболеваний отмечали наличие вегетососудистой дистонии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, анемии, мочеполовых и других заболеваний у 20 (46%) женщин. Изучение гинекологического анамнеза показало, что нарушения менструального цикла имели 16 (37%) пациенток, у остальных менструальный цикл был регулярный, менструации безболезненные, умеренные. Функциональные кисты выявлены у 7 (16%) женщин, у 5 (12%) были гинекологические операции (3 – по поводу разрыва яичника, 1 – по поводу внематочной беременности, 1– удаление правых придатков по поводу кистомы). Отмечена высокая частота воспалительных процессов: аднексит, заболевания, передающиеся половым путем, эрозии шейки матки и др. – 28 (65%), миома матки выявлена у 3 (7%) пациенток. Половая жизнь с 15 до 18 лет у 34 (79%) женщин. При анализе акушерского анамнеза выявлено, что рожали 26 (60%) женщин, медицинские аборты проведены 14 (32%) женщинам, причем только одной нерожавшей. Выкидышей было 10, причем 4 (40%) – у нерожавших.

Нерожавших женщин было 17 (39%), из них первобеременных – 13 (75%). В стационар по направлению врачей женской консультации поступили 23 (53%) пациентки, самостоятельно – 8 (19%), по скорой – 12 (28%). На учете в женской консультации состояли 7 (16%) женщин.

При поступлении жалобы на кровянистые выделения из половых путей предъявили 17 (39,5%) пациенток, тянущие боли внизу живота и в пояснице – 4 (9%), сочетание двух симптомов – 22 (51%). При поступлении из анамнеза выявлено, что 13 (30%) женщин при появлении кровянистых выделений не сразу обратились за медицинской помощью, а только когда кровотечение усилилось. Поступившие беременные имели разные сроки беременности I триместра, но в основном срок беременности составил 7–8 недель – 24 (56%), 9–10 недель – 12 (28%) беременных.

Диагноз СХГ был выставлен на основании клиники (кровотечение) и результатов ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза при генетическом нормальном живом плоде, т.е. жизнеспособном эмбрионе. Размеры гематом составили от 5 до 30 мл, в среднем 8–10 мл, у двух больных гематомы были размером 60–70 мл. Гипертонус матки отмечен у 32 (75%) женщин.

Из гестагенов препаратом выбора мы использовали Утрожестан, идентичный эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками. Обладает прогестагенным, антиэстрогенным, антиандрогенным, токолитическим и др. действиями, характерными для прогестерона. Препарат нивелирует все, в т.ч. иммунные, нарушения, возникающие в условиях дефицита прогестерона в организме женщины. Утрожестан назначали в дозе от 400 до 600 мг перорально или вагинально, с информированным согласием пациентки. Из спазмолитиков назначали дротаверин по 40–80 мг внутривенно или внутримышечно до 3 раз в сутки или перорально. Назначали консервативный гемостаз: транексамовая кислота 5–10 мл на физрастворе 200 мл внутривенно капельно, перорально 250–500 мг 2–3 раза в сутки. Дозировка и продолжительность терапии подбирались индивидуально в зависимости от клиники и течения данной патологии. Назначалась фолиевая кислота 400 мг 1 раз в сутки перорально. Всем женщинам рекомендовали избегать физических и стрессовых нагрузок.

Результаты исследования и обсуждение

Динамическое наблюдение включало УЗИ органов малого таза и интравагинальное исследование, которое проводилось еженедельно в случае благоприятной прогностической оценки, а также при наличии кровотечения. Во время лечения кровянистые выделения прекратились в первый день у 10 (23%) человек, а у остальных беременных кровотечение уменьшилось и имело различную продолжительность. На фоне терапии через неделю было проведено повторное обследование больных, которое показало следующее: кровянистые выделения остались у 4 (9%) женщин, боли беспокоили 5 (12%), сочетание двух симптомов наблюдалось у 3 (7%) женщин. По данным УЗИ, имелась положительная динамика: уменьшение гематомы, срок беременности соответствовал таковому гестации и прогрессировал. Гипертонус сохранялся у 5 (12%) пациенток.

Самопроизвольными выкидышами закончились 2 беременности, но следует отметить, что РХГ у этих больных была объемом 60–70 мл. У остальных беременных угроза прерывания беременности была купирована, исходы беременности оказались позитивными. Беременность была сохранена 41 (95%) беременной, и с положительной динамикой беременные были выписаны из стационара под наблюдение врачей женской консультации.

Был проведен анализ дальнейшего течения и исходов беременностей. Осложнения беременности возникли у 9 (21%) пациенток, но каких-либо клинически значимых осложнений отмечено не было (см. таблицу).

Угроза прерывания беременности была у трех рожавших, в анамнезе которых имелись роды, аборты и выкидыши, и у одной нерожавшей, акушерско-гинекологический анамнез которой был отягощен одним абортом и одним выкидышем.

Все беременности завершились следующим образом:

выкидыш – 1 (2%);
преждевременные роды – 1 (2%);
срочные роды – 39 (95%).

Выкидыш в сроке беременности 16 недель произошел у женщины 40 лет, в анамнезе у которой были 1 роды, 3 медицинских аборта и 1 выкидыш. Преждевременные роды в 36 недель произошли у женщины на фоне умеренной преэклампсии, ее анамнез был отягощен вегетососудистой дистонией, мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Из 39 срочных родов 6 завершились оперативным путем (кесарево сечение). Из них 2 беременные имели в анамнезе кесарево сечение, 1 беременная – ВРТ, у остальных – дородовое отхождение вод, родовая слабость и т.д. Масса тела новорожденных составила 2600 и 2200 г у двойни, при преждевременных родах – 2450 г, у остальных – более 3000 г. Все новорожденные по шкале Апгар были оценены в 8–10 баллов, кроме одного ребенка, который родился в сроки беременности 38 недель с массой 3150 г, по шкале Апгар – 6 баллов, ребенок наблюдается у невропатолога. В процессе обследования педиатрами у новорожденных не было выявлено какой-либо патологии, обусловленной проводимой терапией.

Таким образом, Утрожестан оказывает выраженное токолитическое действие и пролонгирует беременность без повреждающих действий на плод. Сохранение и благоприятное развитие беременности отмечены у 40 (93%) из 43 женщин. Частота самопроизвольных выкидышей у беременных с РХГ, пролеченных Утрожестаном и гемостатиками, составила 7%, что и при лечении Дюфастоном.

Заключение

Высокая эффективность Утро-жестана и гемостатической терапии в лечении прерывания беременности, осложненной РХГ, позволяет пролонгировать беременность и добиваться благоприятных перинатальных исходов. Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость расширяют возможности использования Утрожестана беременными РХГ при угрозе прерывания беременности.

Литература

1. Демина Т.Н. Антифосфолипидный синдром. Медицинские аспекты здоровья женщины 2007;2(5):16.

2. Доброхотова Ю.Э., Луценко Н.Н., Зимина О.А. Невынашивание беременности. Роль генов репаракции ДНК. Акушерство и гинекология. 2015;9:5–6.

3. Грицинская В.А. Особенности репродуктивного здоровуья девочек коренного населения Республики Тувы. Журнал акушерства и гинекологии. 2011;2:115.

4. Пекарев В.А., Кузичикина И.В., Маслова С.Э. Клинический опыт коррекции недостаточности лютеиновой фазы утрожестана. Академия Безен. 2011;4(14):5.

5. Шиндлер А. Прогестерон и прогестагены в репродуктологии. Per speculum. 2011;3(7):12.

Ретрохориальная гематома - это скопление сгустков крови в пространстве между стенкой матки и плодным яйцом, вернее, оболочкой яйца – хорионом, вследствие его отторжения от маточной стенки. Чаще возникает на ранних сроках, в первом триместре беременности. Если такое явление возникает ближе к середине или концу беременности, когда плацента полностью сформировалась, происходит её отслойка.

Это - нередкий диагноз, о котором женщина узнает при ультразвуковом исследовании. При свjевременном обращении к врачу и правильном лечении избежать самопроизвольного выкидыша удается в 90% случаев. Поэтому не стоит паниковать, при соблюдении правил можно выносить здорового ребенка и родить в положенный срок.

Чем опасна

Появление ярко-красных выделений при ретрохориальной гематоме считается неблагоприятным симптомом, особенно в совокупности с болями внизу живота. Это говорит либо о нарастании размеров гематомы и усилении угрозы прерывания, либо о том, что гематома свежая, только что образовавшаяся, и она требует немедленного лечения.

Часто беспокоят боли ноющего или тянущего характера, которые локализуются внизу живота или в области поясницы. Хотя в ряде случаев ретрохориальная гематома на ранних сроках протекает вообще безо всяких кровянистых выделений, и ее наличие устанавливают уже после родов, обнаруживая на плаценте старый участок кровоизлияния.

Рассасывание гематомы при адекватной терапии и прогрессировании беременности длится от 2-х до 4-5-ти недель.

Что делать

100%-й покой, поэтому женщину определяют в стациона.
В домашних условиях назначается лежачий режим.
Под запретом находится половая жизнь.
Любые физические нагрузки, которые вызывают напряжение мышц живота, запрещены.
Медикаментозное лечение.

С уважением,
дежурный консультант-гинеколог.

Читайте также: