Влияет ли дерматит на плод
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 19.09.2024
Определение. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ, синдром внутрипеченочного холестаза беременных, акушерский холестаз, идиопатическая желтуха беременных) — это один из специфических дерматозов беременных (СДБ), который характеризуется повышением уровня аминотрансфераз и желчных кислот (≥10 μmol/l) в сыворотке крови, развитием интенсивного зуда (такая интенсивность для других СДБ не типична) в конце беременности (у 80% больных — во II—III триместре), преимущественно вторичным повреждением кожи (встречаются экскориации и т.д.), спонтанным и быстрым (от 2 дней до 3 нед) регрессом клинической симптоматики после родов и, наконец, не всегда благоприятным исходом для плода [1—5].
В 1883 г. заболевание впервые было описано Ф. Алфелдом [6].
Эпидемиология. ВХБ является относительно распространенной причиной печеночных нарушений во время беременности. В Центральной и Западной Европе, в Северной Америке заболеваемость ВХБ составляет 0,4—1,0%, в скандинавских и балтийских странах — до 3%, а в Чили и Боливии 5—28% (возможно, это обусловлено гастрономическими пристрастиями местных жителей) [7, 8]. В отличие от полиморфной сыпи беременных (ПСБ), ВХБ во время следующих беременностей повторяется [1, 8].
ВХБ чаще наблюдается в холодное время года [7].
Заслуживает внимания роль эндокринных факторов. ВХБ чаще всего наблюдается в последнем триместре беременности (концентрация эстрогенов достигает максимума), при двухплодных или трехплодных беременностях (концентрация эстрогенов бывает более высокой, чем при одноплодной беременности), а также у лиц, принимавших до беременности гормональные (эстрогенные) контрацептивные препараты (ВХБ в соответствующем контексте, рассматривается как гиперергический ответ организма на повышенное содержание эстрогенов). В дальнейшем развиваются холестатические эффекты половых гормонов и их метаболитов. Нельзя забывать также и о роли прогестерона (гиперпрогестеронемия), селена (понижение концентрации селена приводит к холестазу, и наоборот) и прочих [1, 4, 12, 13].
Под воздействием вышеуказанных факторов в сыворотке крови беременных содержание желчных кислот увеличивается, они поступают в кровь плода (у беременных возникает сильный зуд, нарушается маточно-плацентарный кровоток — развивается острая кислородная недостаточность, угнетается сердечная деятельность плода и т. д.).
Клиника. Главным симптомом ВХБ является сильный зуд ладоней и подошв, который обычно возникает без каких-либо предвестников после 30 нед беременности, стремительно прогрессирует и становится невыносимым, оказывая сильное психотравмирующее воздействие и приводя к развитию различных нозогений (например, бессонницы, депрессивных реакций, суицидального поведения) [4, 14].
Со временем зуд распространяется на другие участки (разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, живот) и охватывает все тело. Он иногда ослабляется, но затем усиливается и становится непрерывным и нестерпимым, продолжаясь до конца беременности. Обычно сразу же после родов зуд исчезает.
Зуд не обусловлен первичным поражением кожи — она поражается вторично (возникают экскориации, эритематозно-папулезные элементы, и зуд усугубляется) [7].
Только у 10—20% больных через несколько недель после дебюта болезни параллельно с зудом развивается желтуха (иногда предшествуя появлению зуда), но состояние больных от этого сильно не изменяется, так как уровень билирубина не повышается более 100 μmol/L (не является критическим значением: не возникают такие осложнения, как билирубиновая энцефалопатия и так далее) [14—16].
Иногда наблюдаемые мальабсорбционный синдром и стеаторея (результат нарушения процессов расщепления и утилизации жиров) приводят к нарушению всасывания различных питательных веществ в тонкой кишке, например жирорастворимого витамина К (необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса), что в свою очередь приводит к увеличению протромбинового времени (гипокоагуляция, внутриматочные и послеродовые кровотечения) [1, 14, 17, 18].
В последующем у женщин, перенесших ВХБ при беременности, увеличивается риск развития гепатобилиарной патологии (например, желчнокаменной болезни, холецистита) [19].
При следующих беременностях или при применении гормональных контрацептивных средств процесс рецидивирует.
Лабораторная диагностика. Самыми чувствительными биохимическими показателями для диагностики ВХБ являются повышение уровня желчных кислот (более чем в 10—100 раз) и активности аминотрансфераз (в 2—10 раз) в сыворотке крови [1, 15, 20, 21]. Однако следует учесть, что уровень желчных кислот у здоровых беременных в конце беременности так или иначе повышается, превышая пределы нормы (0—6 μmol/l), но не более чем в 2 раза, что не корректно отнести к патологии (бессимптомная гиперхоланемия) [1, 22—24].
Патогистологические изменения при ВХБ не специфичны. Результаты иммуноморфологических методов исследования (прямой и непрямой реакции иммунофлюоресценции) при ВХБ отрицательны.
Течение и прогноз. ВХБ в группе СДБ считается заболеванием, представляющим максимальную, хотя и контролируемую, опасность как для матери, так и для плода. Тем не менее для ВХБ более важным считается не зуд у матери, возможность развития внутриматочных и послеродовых кровотечений (особенно при желтухе и/или К-витаминной недостаточности), а возможные осложнения у плода. При ВХБ весьма часто наблюдаются преждевременные роды (19—60%), внутриутробная гипоксия (22—41%), брадикардия (14%), мертворождения (0,4—4,1%) и т. д. Вероятность этих осложнений увеличивается, особенно когда в сыворотке крови матери концентрация желчных кислот превышает 40 μmol/l [1, 4, 5, 20].
Как в сыворотке крови больных ВХБ, так и в крови пуповины и в амниотической жидкости плода концентрация общих желчных кислот бывает очень высокой, что приводит к патологическим изменениям сурфактанта легочной ткани плода с соответствующими последствиями [32].
Наблюдается также положительная корреляционная связь между высоким уровнем общих желчных кислот в сыворотке крови крыс-матерей и новорожденных крыс, возможностью развития патологических изменений в легких и большим риском мертворождения (экспериментальная дерматология) [3].
Таким образом, ранняя диагностика ВХБ, назначение специфического лечения и постоянное акушерско-гинекологическое наблюдение важны для правильного выбора медицинской тактики и стратегии при ведении больных.
Атопическая сыпь беременных
Определение. Атопическая сыпь беременных (АСБ, пруриго беременных, зудящий фолликулит беременных, экзема беременных) — это доброкачественный, наиболее часто встречающийся (у 50% больных) СДБ, который возникает в первые месяцы беременности (в 75% случаев — в I триместре) у лиц с предрасположенностью к атопии, проявляющееся везикулезными или папулезными элементами. АСБ во время последующих беременностей, как правило, рецидивирует [34, 35].
Патогенез. В настоящее время в патогенезе АСБ доминирующей версией является нарушение соотношения и дисбаланс между Th 1 — и Th 2 -лимфоцитами, в результате чего выработка Th 1 -цитокинов (ИЛ-2, γ-интерферон, ИЛ-12) ингибируется, а Th 2 -цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), наоборот, стимулируется [36].
Клиника. АСБ подразделяется на два вида — интринсинг (внутренний, IgE-неассоциированный, неаллергический, атопиформный дерматит) и экстринсинг (внешний, IgE-ассоциированный, аллергический), однако вопрос такого деления оспаривается [37].
АСБ у 80% больных впервые возникает во время беременности (только в этом случае сыпь относят к СДБ). У 20% больных обостряется уже существующий атопический дерматит (возможно, с детства заболевание находится в стадии ремиссии).
Процесс в 65—70% случаев проявляется в виде диффузной экземы (так называемый IgE-ассоциированный тип АСБ), располагаясь в излюбленных местах атопического дерматита (лицо, шея, область декольте, сгибательные поверхности конечностей), а в 30—35% случаев маленькими эритематозными (на теле и конечностях) и лихеноидными (на голенях и ладонях) папулами [38]. Часто встречаются также другие характерные стигмы атопического дерматита (выраженная сухость кожи, дермографизм ладоней, фолликулярный кератоз, белый лишай и так далее) [4, 35, 37, 39].
Лабораторная диагностика. Патогистологические изменения при ВХБ не специфичны. Результаты иммуноморфологических методов исследования (прямой и непрямой реакции иммунофлюоресценции) при АСБ отрицательны. В крови у 20—70% больных выявляется большая концентрация IgE [34].
Лечение. Часто применяются местные увлажняющие средства (содержащие 3—10% мочевины) и противозудные (ментол, полидоканол и другие) препараты. Для предотвращения дополнительной сухости кожи можно применять мягкие нещелочные синтетические моющие средства (заменяющие липиды кожи), масляные растворы для душа и т. д.
В тяжелых случаях назначаются системные негалогеновые кортикостероидные препараты. Ввиду того, что кортизол, преднизон и преднизолон в плаценте деактивируются (в отличие от бетаметазона и дексаметазона), преднизолон во время беременности считается препаратом выбора. Дозировка зависит от характера течения беременности и степени тяжести АСБ. Начальная доза преднизолона составляет 0,5—2 мг/кг/сут (при необходимости дозу повышают, однако в I триместре беременности она не должна превышать 10—15 мг/сут, так как увеличивается вероятность развития у ребенка заячьей губы и волчьей пасти) [40—42].
Во избежание побочных явлений продолжительность кортикостероидной терапии не должна превышать 1 мес. Если курс продлевается, то рост плода необходимо контролировать с помощью УЗИ и не забывать о возможности развития у новорожденного недостаточности надпочечников.
Назначаются также антигистаминные препараты (желательно только в I триместре беременности) как первого (диметинден, клемастин, фенирамин и др.; большой опыт применения), так и второго поколения (лоратадин, цетиризин и др.; отсутствие выраженного седативного эффекта), светолечение (UVB-терапия в сложных случаях на ранних сроках беременности является дополнительным, безопасным и эффективным инструментом) и т. д. [41, 42].
Течение и прогноз. Прогноз АСБ у матери благоприятный, однако заболевание снова может рецидивировать во время последующих беременностей.
Здоровье плода также находится вне зоны опасности, хотя в дальнейшем у детей могут наблюдаться признаки атопического дерматита.
Рекомендуется воздержаться от применения антигистаминных препаратов, особенно на ранних сроках. В особо тяжелых случаях возможно использование лоратодина, но под контролем врача.
Питание беременной должно быть полноценным, поэтому назначение очень жесткой диеты не требуется, однако давать полную пищевую свободу тоже нельзя. Обычно бывает достаточно элиминационной диеты (т.е. устранение из пищевого рациона продуктов, на которые пациентка отмечает аллергические реакции) и ограничение агрессивной для ЖКТ пищи.
При АД существуют несколько механизмов нарушения кожного барьера, поэтому средство базового ухода должно содержать натуральный увлажняющий фактор, липиды, обладать противозудным действием. Всем этим требованиям удовлетворяют указанные выше, линии ухода.
Кремы предназначены для нанесения на небольшие участки кожи и имеют более насыщенную структуру, а эмульсии удобны для нанесения на распространенные поражения.
Кроме увлажняюще-ожиряющих препаратов, все косметические линии включают средства гигиены: кремовые гели для умывания, эмульсию для ванн, очищающие масла для ванн. Они применяются как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания.
Во всех случаях АД, как при обострении, так и ремиссии, необходимо регулярное использование средств базового ухода. Это позволит не только улучшить физиологическое состояние кожи, но и уменьшить риск развития как бактериальных, так и грибковых осложнений заболевания.
Многие болезни кожи, возникшие во время беременности, могут быть не связаны с ней. Это различные дерматозы: акне, красный плоский лишай, зудящие дерматозы, аутоиммунные заболевания, буллезные дерматозы, пигментная крапивница, опрелости, грибковые заболевания, вирусные заболевания и другие.
При беременности происходит целый ряд физиологических изменений кожи: главным образом нарушения пигментации, изменения волос, изменение ногтей, изменения со стороны желез (эккринных, сальных, апокринных, щитовидной), сосудистые изменения, изменения слизистых, структурные изменения (стрии, акрохордоны). В целом, состояние кожи при беременности ухудшается.
Существует особая группа заболеваний, которая носит название дерматозов беременных. Дерматозы, возникающие у женщин на фоне протекающей беременности встречаются с частотой 1:120–1: 300, чаще их наблюдают при первой беременности. Этиология и патогенез дерматозов беременных во многом продолжают оставаться неизвестными. Основыми из них являются: пемфигоид (герпес) беременных, пустулезный псориаз беременных, пруриго беременных, зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных, зудящий фолликулит беременных.
Нормальная беременность представляет собой естественный физиологический процесс в жизни женщины. В этот период в организме женщины возникают сложные адаптационно-защитные изменения, направленные на правильное развитие и рост плода, а в дальнейшем – рождение здорового ребенка. Происходят значительные изменения в работе всех органов и систем.
Существенно перестраивается эндокринная система: во время беременности изменяется уровень всех гормонов: к концу первого триместра (12 неделям) заканчивается формирование плаценты. С начала второго триместра плод начинает продуцировать гормоны, что вносит свои коррективы в гормональный фон беременной женщины.
Кожа также адаптируется к новым условиям существования, что и обуславливает появление физиологических изменений кожи. У беременных могут обостряться уже существующие кожные процессы и наряду с этим возникать специфические болезни кожи. Кожа каждого человека имеет свои индивидуальные особенности. В зависимости от цвета глаз, волос, цвета кожных покровов и способности кожи воспринимать солнечные лучи можно выделить несколько фототипов кожи.
По классификации Томаса Фицпатрика выделяют 6 фототипов кожи. Типы кожи наследуются и в процессе жизни не изменяются. В России наиболее часто встречаются 2-4 фототипы. Наиболее заметны гиперпигментации у темнокожих.
При беременности наблюдается обратимая гиперпигментация кожи, обусловленная в основном увеличением количества меланина. Другие возможные причины развития гиперпигментаций: воздействие различных внешних факторов, таких как загар, лучевой дерматит, ожоги, укусы насекомых, контакт с растениями, различные косметические процедуры, использование наружных лекарственных препаратов, раны, ссадины, потертости.
Во время беременности нередко наблюдается рост или гиперпигментация уже существующих невусов, возможно также появление новых. Любые пигментные образования у беременных с изменениями цвета, размера, формы, или сопровождающиеся появлением новой симптоматики (возникновение зуда, кровотечения, шелушения) должны быть обследованы у дерматолога.
Наиболее частая причина обращения к дерматологу – кожный зуд различного характера. Зуд при беременности может быть физиологическим, наблюдаться при заболевания, не связанных с гестацией (атопический дерматит), наблюдаться при заболеваниях, специфичных для беременных и быть проявлением холестаз беременных.
Наиболее частые сосудистые изменения, наблюдаемые у женщин в период беременности:
- паукообразная гемангиома,
- ладонная эритема,
- плотные отеки (руки, лодыжки, голени, лицо),
- варикозное расширение вен,
- геморрой,
- мраморная кожа,
- гиперемия десен,
- гемангиомы,
- пиогенная гранулема.
Появление звездчатых ангиом обусловлено повышением уровня эстрогенов в крови, поэтому после родов при нормализации гормонального фона они могут бесследно исчезать. В 20—50% случаев, появившись во время беременности, паукообразные гемангиомы остаются на всю жизнь.
Мраморная кожа или ливедо ретикулярис (сетчатое ливедо) относится к физиологическим изменениям. Также выделяют древовидное ливедо, которое в норме не наблюдается и может быть маркером системных заболеваний, такого как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Основные жалобы пациентов при сетчатом ливедо на изменение цвета кожи, ощущение холода. Изменения на коже симметричные, имеют красный или пурпурный рисунок напоминающий тенисную сетку. При пальпации кожа холодная, в теплом помещении симптомы могут полностью исчезать. При древовидном ливедо изменения на коже ассиметричные, прерывистые, могут наблюдаться изъязвления и атрофия; при повышении температуры симптомы не уменьшаются. Описано более 10 состояний, ассоциированных с древовидным ливедо, в связи с чем данные пациенты должны наблюдаться терапевтами, ревматологами и нефрологами. Впервые древовидное ливедо было описано как маркер нтифосфолипидного синдрома, поэтому пациентам следует проводить исследование антифосфолипидных антител.
Методы инвазивной диагностики
Основным методом диагностики кожных заболеваний при беременности является полный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, в том числе с использованием цифровой дерматоскопии и лампы Вуда. В некоторых случаях проводится панч-биопсия высыпаний на коже под местной анестезией.
Основными методами лечения кожных заболеваний при беременности является динамическое наблюдение, диета, назначение системной и наружней терапии с учетом клинической картины заболевания и рекомендаций акушера-гинеколога и при необходимости терапевта.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация дерматолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Светлана, добрый день! Вам обязательно надо в ближайшее время попасть к гастроэнтерологу, а пока можете лечение повторить, ничего страшного
Добрый день.
Да, повторить лечение можно.
Это может быть просто дерматит беременных , такое очень часто встречается.
Рекомендую вам ещё добавить к лечению сорбенты( Лактофильтрум).
Так же сдайте биохимический анализ крови и сделайте УЗИ органов брюшной полости.
Алексей, спасибо. Почему многие другие специалисты против диазолина? Наверное не к вам вопрос конечно. Но мне только диазолин и помог в прошлый раз. Лактофильтрум взяла, спасибо!
Потому что во время беременности данный препарат не желательно принимать. Но проявления дерматита могут еще хуже отразиться на течении беременности и развитии плода чем прием диазолина. Можно попробовать его заменить на фенестил( его можно принимать при беременностия) .Возможно он тоже хорошо будет действовать.
Добрый день, во время беременности очень часто обострение атопического дерматита, лечение можно повторить.
Рекомендую добавить эмоленты, например Lipicar Baume AP +M (LA Roshe Posay) 2 раза в день на все тело и за 15 минут до гормона, эмолен использовать до конца беременности
Здравствуйте Светлана.
Для купирования обострений атопического дерматита при беременности используются наружно гормональные мази. Они безопасны для ребенка. Дополнительно, как базовую терапию, необходимо ежедневно длительно использовать эмоленты (увлажняющие средства).
Антигистаминные препараты (Диазолин) принимать не надо. Их эффективность при атопическом дерматите сомнительна, а при беременности они противопоказаны.
Энтеросорбенты бессмысленны. Если нет жалоб со стороны ЖКТ, консультация гастроэнтеролога не нужна.
Читайте также: