Современные технологии определения состояния плода

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 19.09.2024

Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Диагностика осуществляется в двух направлениях: 1 – оценка особенностей анатомического развития плода, 2 – изучение его функционального состояния.

Для оценки состояния плода во время беременности и в родах ис­пользуются клинические, биохимические и биофизические методы исследования.

К клиническим методам диагностики относятся:

· определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод).

В повседневной практике акушера широко используется метод аускультации с помощью стетоскопа , оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. В норме сердцебиение плода составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Однако аускультация сердцебиения плода не всегда имеетзначение для оценки состояния плода или для диагностики его гипоксии. Она позволяет выявить лишь грубые изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хрони­ческой гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения сос­тояния плода, если она используется как тест для оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учаще­ния сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Показателем состояния плода является его двигательная актив­ность , которая у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появ­ление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем сос­тоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения ак­тивности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может на­ходиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной ги­поксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогресси­рующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные регистрируют ДП лежа на боку в течение 30 мин. четыре раза в день (9 00 , 12 00 , 16 00 и 20 00 ) и зано­сят в специальные карточки. При оценке результатов важно об­ращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают: полное исчезновение двига­тельной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности идвигательной активности.

Значительный объем информации о состоянии плода можно полу­чить путем измерения высоты стояния дна матки . Данные измере­ния обычно используются между 20 и 36 неделями беременности. Для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота. Сопоставление полу­ченных размеров со сроком беременности позволяет выявить отстава­ние в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в те­чение 2–3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показа­телем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Окрашивание амниотической жидкости во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном раз­рыве плодных оболочек.

Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислоро­дом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамнионит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о ГБП или резус- несовместимости.

Биохимические методы диагностики состояния плода:

· исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды;

· определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза;

· исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез;

· биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Для оценки состояния плода во время беременности исследуют также гормональную активность фетоплацентарной системы , которая в известной мере зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты. Среди биохимических методов исследования наиболее широкое при­менение в практике нашли определение концентрации эстриола и плацентарного лактогена в организме матери.

У небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40мг . Выделение менее 12 мг/сут указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола до 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследова­ния и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста матери плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Плацентарный лактоген (ПЛ) синтезируется плацентой и может быть определен в сыворотке материнской крови. Концентрация ПЛ в крови матери находится в прямой зависимости от массы функцио­нирующей плаценты. Следовательно, при нормальном течении бере­менности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6 до 15 мкг/мл, то снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За нес­колько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови. Результаты определения содержания ПЛ, очевидно, нельзя использовать в качестве единственного критерия диагнос­тики гипоксии плода.

Однако в современной клинической практике определения уровня эстриола в крови и эк­скреции его с мочой не нашло широкого применения, тем более, что определение эстриола дает около 80%ложноположительных результатов. Такое же низкое значение имеет и определение уровня плацентарного лактогена. В настоящее время на смену им пришли методы ультразвукового исследования и электронного мониторинга плода.

Наиболее информативными считаются биофизические методы оценки состояния плода . К ним относятся: электро- и фонокардиография, эхография и кардиотокография, которые нашли широкое при­менение в повседневной работе врача акушера.

Методами исследования сердечной деятельности плода является также непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонографияплода. При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание дли­тельности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетель­ствует о тяжелом его состоянии.

ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

Ультразвуковое исследование является наиболее надежным и точным методом антенатальной диагностики состояния плода.

· проводить дина­мическую фетометрию,

· оценивать общие и дыхательные движения плода,

· сердечную деятельность плода,

· тол­щину и площадь плаценты,

· объем амниотической жидкости,

· измерять скорость плодово-маточного кровообращения.

Прежде всего, опре­деляют бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диа­метры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также на­рушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода.

Большое значение имеет изучение дыхательных движений плода. Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: индекс дыхательных дви­жений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования); частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять не менее 30мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных движений в течение 2-3 исследований рас­ценивается как плохой прогностический признак. Признаками стра­дания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипок­сии плода меняется ихарактер движений плода. Появляются дыха­тельные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Наиболее, доступным, надежным и точным методом оценки сос­тояния плода в течение последнего триместра беременности яв­ляется кардиотокография (КТГ) плода. Кардиотокограф сконструи­рован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движения плода. Современные кардиотокографы соответствуют всем требованиям, выдвигаемым для наблюдения за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки как во время беременности, так и в процессе родов. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоя­нием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль про­водится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности на ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течение 30 мин.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и про­должительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Под базальным ритмом (БР) понимают долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 120 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин – как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 120-160 уд/мин расценивается как об­ласть нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия так­же делится на легкую (120-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей бе­ременности, с первых дней от оплодо­творения яйцеклетки до момента рождения плода.

УЗИ в настоящее время во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна­щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе­ния потоков крови на фоне двухмерного изображения. При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и транс­вагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового ультразвукового исследования:

при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат­ки;

при сроке беременности 16—18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре­менного использо­вания дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе­ременности;

при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации пла­центы и темпов развития плода, их соответствия- сроку бе­ременности, членорасположения плода перед родами, его пред­полагаемой массы.

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех ор­ганов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос­тировать нарушения их анатомиче­ского строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуаль­ной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа­ции срединных структур мозга (М-эхо) определя­ется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы­числение окружности головки (ОГ) плода;

при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи­вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч­ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа­метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре­делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле­ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня­тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей­ших подоз­рений на отклонение в его развитии.

Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи­зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля­ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото­рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта ).

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных со­кращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшиф­ровка которой может быть произведе­на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутри­маточного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с сис­темой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, прини­мая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120-160 уд/мин);

миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо­лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со сред­ней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности­ческий признак. Он является одним из ве­дущих в оценке кардиотокограммы;

уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со­кращения матки различают раннее, позд­нее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва­риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере­численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно­ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно­сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко­вой и др..

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя­ния дыхательных движений, двига­тельной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи­зический профиль плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появле­нием ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую от­носительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диаг­ностики с целью получения плодного материала использу­ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево­го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю­дением правил асептики, в условиях операционной.

Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро­ви. В настоящее время основным ме­тодом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контро­лем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кор­доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспираци­онная трансцервикальная или трансабдо­минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация вор­син хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен­ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врож­денных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода — получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це­лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени — получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче­ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований — проводится аспирационным ме­тодом для получения образцов тканей со­лидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или ло­ханок почек плода под ультразвуко­вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде позволяет акушерам-гинекологам собирать точный анамнез течения беременности. На основании результатов комплексного обследования специалисты оценивают текущее состояние плода, а также прогнозируют его дальнейшее внутриутробное развитие. Благодаря своевременной диагностике удается предотвращать прерывание беременностей, а также выявлять серьезные заболевания и патологии.

Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

Всех беременных женщин в обязательном порядке измеряют, с целью контроля за изменением определенных показателей. При замерах высоты дна матки специалистами учитывается расстояние от дна матки до верхнего края симфиза. Измеряя размеры живота, врачами за основу берется окружность в области пупочной зоны. Для каждой пациентки создается индивидуальный график, который позволяет определять какая масса у плода на определенной неделе, наличие многоводия или многоплодной беременности. Такие графики в обязательном порядке должны присутствовать в каждой обменной карте.

Оценка двигательной активности плода

Аускультация сердечного ритма плода

Данный вид диагностики пациенткам проводится, начиная с 24-й недели беременности. Для этого специалисты используют портативные аппараты или же традиционные стетоскопы, применяемые в акушерстве. Посредством этих медицинских инструментов удается определить частоту сердечных сокращений (если ребенок развивается нормально, то этот показатель будет колебаться в диапазоне от 110 до 160 уд/мин). Благодаря аускультации удается на ранней стадии выявлять различные формы и стадии аритмии. В большинстве случаев этот диагностический метод используется во время каждого посещения пациентки. При выявлении таких отклонений как тахикардия – от 160 удар/мин, или брадикардии – до 110 удар/мин, беременных женщин направляют на дополнительное аппаратное обследование.

Расширенный антенатальный мониторинг

При наличии показаний к расширенной диагностике беременным проводят различные обследования:

Показанием к расширенному антенатальному мониторингу являются следующие отклонения от нормы:

  • признаки перенашивания беременности (срок от 41-й недели);
  • подозревается ЗВРП;
  • наличие заболеваний эндокринной системы;
  • многоплодная беременность;
  • многоводие;
  • маловодие;
  • преэклампсия;
  • кровотечение(антенатальное).

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование ребенка является обязательным диагностическим методом, который применяется на разных сроках беременности. Благодаря УЗИ специалистам удается определять следующие показатели жизненной активности ребенка:

  • тонус (мышечный);
  • поведенческие реакции;
  • анатомия;
  • двигательная активность;
  • дыхательный и сердечный ритм.

Посредством ультразвукового исследования специалисты достоверно определяют размеры плода, измеряя объемы животика, головы, кости (бедренной), а также исчисляют бипариетальные размеры. Полученные результаты позволяют предположить массу тела плода, при этом реальные цифры будут отличаться всего лишь на 10%.

Кардиотокография

Показанием к такой диагностике может выступить как патология развития плода, так и проблемы со здоровьем матери. Во время проведения кардиотокографии определяются следующие показатели:

  • вариабельные и поздние децелерации;
  • базальная частота;
  • децелерации;
  • акцелерация.

Биофизический профиль плода (БПП)

Данный вид исследования представляет собой комбинацию УЗИ с кардиотокографией. Благодаря БПП специалисты могут получить не только текущую картину течения беременности, но и делать прогнозы, относительно дальнейшего развития плода. Комбинированное ультразвуковое и кардиотокографическое обследование позволяет определять следующие жизненно-важные параметры:

  • в каком количестве присутствуют околоплодные воды (глубина самого объемного кармана – от 2 см, ИАЖ – от 5 см);
  • НСТ;
  • тонус (не меньше 1-го перемещения плода из согнутого в прямое положение, с последующим возвращением в исходное состояние);
  • двигательная активность плода (не меньше 3-х движений конечностями или туловищем);
  • частота дыхания (1 дыхательный эпизод должен занимать 30 сек.).

При проведении диагностических мероприятий каждому из вышеперечисленных показателей присваивается оценка, исчисляемая в 2-х баллах. БПП будет считаться нормальным, если после исследований количество баллов будет колебаться в диапазоне от 8 до 10.

Допплерография (ДГ)

Данный диагностический метод позволяет отслеживать состояние кровообращения от матери к плаценте и от плаценты к плоду. Благодаря допплерографии специалисты получили возможность выбирать наиболее удобный и безопасный метод родоразрешения, а при наличии особых показаний принимать решение о пролонгировании беременности. В большинстве случаев ДГ назначается тем женщинам, которые относятся к группам высокого риска:

К наиболее распространенным методам, используемым для исследования или диагностики генетических аномалий у плода, относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), определение содержания маркеров (например, альфа-фетопротеина) в крови беременной женщины, амниоцентез, исследование ворсин хориона и взятие пуповинной крови через кожу.


Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) во время беременности – очень распространенная процедура; она не имеет никаких побочных эффектов для женщины или плода. Всем ли беременным женщинам следует делать УЗИ – спорный вопрос, скорее всего, такое исследование не требуется во всех случаях. УЗИ проводятся во время беременности по многим причинам. В первые 3 месяца УЗИ показывает, живой ли плод, какого он возраста и сколько развивается плодов. После третьего месяца УЗИ может обнаружить грубые врожденные пороки строения тела, указать, где расположена плацента и адекватно ли количество амниотической жидкости. Пол плода обычно можно определить после 20 недель беременности.

Часто УЗИ используется, чтобы выявить возможные аномалии у плода в том случае, если у беременной женщины выявлено высокое содержание альфа-фетопротеина или в анамнезе семьи имеются врожденные пороки развития. Однако ни один анализ не является абсолютно точным, и нормальный результат УЗИ не гарантирует рождение нормального младенца.

Содержание альфа-фетопротеина

Определение содержания альфа-фетопротеина в крови беременной женщины служит основным методом предварительной пренатальной диагностики (скрининг-тестом), поскольку его высокий уровень указывает на повышенную вероятность рождения ребенка с расщелиной позвоночника, анэнцефалией или другими аномалиями. Высокая концентрация альфа-фетопротеина может также указывать на то, что во время взятия крови на анализ продолжительность беременности была установлена неточно, что развивается несколько плодов, что вероятен самопроизвольный аборт (угрожающий аборт) или что плод погиб.

При высоком содержании альфа-фетопротеина проводится УЗИ, чтобы определить, имеется ли заболевание плода. Приблизительно у 2% обследуемых женщин УЗИ не выявляет причину высокого уровня альфа-фетопротеина. В этих случаях обычно выполняют амниоцентез, чтобы определить концентрацию альфа-фетопротеина в амниотической жидкости, которая окружает плод. Это исследование позволяет обнаруживать дефекты невральной трубки более точно, чем измерение содержания альфа-фетопротеина в крови матери. Однако во время амниоцентеза в амниотическую жидкость может попадать кровь плода, вызывая ложное повышение уровня альфа-фетопротеина. Обнаружение фермента ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости помогает подтвердить диагноз. Фактически во всех случаях анэнцефалии и в 90–95% случаев расщелины позвоночника содержание альфа-фетопротеина повышено, а в амниотической жидкости может быть обнаружена ацетилхолинэстераза. Приблизительно в 5-10% случаев расщелину позвоночника не удается обнаружить при амниоцентезе, поскольку отверстие в спинномозговом канале закрыто кожей, из-за чего альфа-фетопротеин не может попасть в амниотическую жидкость.

Повышение содержания альфа-фетопротеина в амниотической жидкости может сопровождать множество других аномалий, в сочетании с поддающимся обнаружению уровнем ацетилхолинэстеразы или без него. В частности, это сужение выходного отдела желудка (пилорический стеноз) и дефекты брюшной стенки, например эмбриональная грыжа. Хотя УЗИ с высоким разрешением часто позволяет выявлять эти аномалии, нормальные показатели не гарантируют того, что плод не имеет заболевания. У женщин с повышенным содержанием альфа-фетопротеина в крови также чаще возникают осложнения во время беременности, например задержка развития, смерть плода или преждевременная отслойка плаценты.

Низкое содержание альфа-фетопротеина, как правило, в сочетании с высоким содержанием человеческого хорионического гонадотропина и низким – эстриола в крови матери указывают на возможность другой группы аномалий, в том числе синдрома Дауна. Врач может оценить вероятность развития синдрома Дауна у плода, учитывая возраст женщины и содержание этих гормонов (маркеров) в ее крови. Патологическое содержание данных маркеров может также указывать на неправильное определение срока беременности или гибель плода.

Если УЗИ не позволяет установить причину изменения содержания маркера в крови, обычно требуется амниоцентез и хромосомный анализ, чтобы проверить возможность синдрома Дауна и других хромосомных заболеваний.

Амниоцентез

Один из самых распространенных методов, применяемых для обнаружения аномалий перед рождением, – это амниоцентез; его лучше всего проводить между 15-й и 17-й неделями беременности.

Во время процедуры состояние плода контролируется с помощью ультразвука. Врач обращает внимание на сокращения сердца, возраст плода, положение плаценты, локализацию амниотической жидкости и определяет, не является ли беременность многоплодной. Затем под контролем ультразвука врач вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Жидкость отсасывается для анализа, и игла удаляется. Результаты обычно готовы через 1-3 недели. Женщины, имеющие резус-отрицательную кровь, после процедуры получают Rh0-(D)-иммуноглобулин, чтобы уменьшить опасность появления антител под воздействием крови плода.

Амниоцентез почти не опасен для женщины и плода. Кратковременные выделения из влагалища или подтекания амниотической жидкости встречаются приблизительно у 1-2% женщин и обычно прекращаются без лечения. Вероятность самопроизвольного аборта после амниоцентеза составляет приблизительно 0,5%, хотя некоторые исследования показали, что риск еще ниже. Повреждения плода иглой чрезвычайно редки. Амниоцентез может проводиться даже в случае многоплодной беременности.


Анализ ворсин хориона

Исследование ворсин хориона, применяемое для диагностики некоторых аномалий у плода, обычно проводится между 10-й и 12-й неделями беременности. Это исследование может использоваться вместо амниоцентеза, если для диагностики не требуется амниотическая жидкость, как, например, при определении содержания альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Перед процедурой проводится ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы убедиться, что плод жив, подтвердить возраст плода и определить расположение плаценты.

Основное преимущество исследования ворсин хориона по сравнению с амниоцентезом состоит в том, что оно результативно при более ранних сроках беременности. Поскольку результаты получены раньше, при обнаружении аномалии могут использоваться более простые и безопасные методы для прерывания беременности. Если аномалии не обнаружены, тревогу будущих родителей можно уменьшить раньше. Ранняя диагностика заболевания также необходима для адекватного лечения плода еще перед рождением. Например, назначение терапии кортикостероидами беременной женщине может предотвратить развитие мужских половых признаков у плода женского пола, имеющего врожденную гиперплазию надпочечников – наследственное заболевание, при котором надпочечники увеличены и вырабатывают чрезмерное количество андрогенов (мужских половых гормонов).

Если у женщины с резус-отрицательной кровью уже появились антитела к резус-положительной крови плода, исследование ворсин хориона не делается, поскольку это может ухудшить состояние. Вместо этого исследования между 15-й и 17-й неделями может быть проведен амниоцентез.

Для получения ворсин хориона (крошечных отростков, которые составляют часть плаценты) небольшое их количество удаляют через шейку матки или брюшную стенку. При использовании трансцервикального метода женщина лежит на спине с согнутыми коленями, обычно положив пятки или колени на упоры. Под ультразвуковым контролем врач вводит катетер (гибкую трубку) через влагалище и шейку матки в плаценту. Небольшая часть ткани плаценты отсасывается в катетер с помощью шприца. Трансцервикальный метод не может использоваться, если у женщины обнаружены заболевание шейки матки или инфекционные воспаления половых органов (например, герпес, гонорея или хроническое воспаление шейки матки). При трансабдоминальном методе анестезируется участок кожи в месте введения иглы; игла вводится через брюшную стенку в плаценту, и ее ткань отсасывается шприцем. Ни один из методов не вызывает боли. Полученную ткань исследуют в лаборатории.

Опасность осложнений при исследовании ворсин хориона сопоставима с таковой при амниоцентезе; лишь риск повреждения кистей рук и стоп плода может быть несколько выше (1 из 3000 случаев). Если диагноз неясен, необходимо провести также амниоцентез. Вообще, точность обеих процедур сопоставима.

Взятие пуповинной крови через кожу

Получение пробы крови из пуповины (взятие пуповинной крови через кожу) проводится для срочного хромосомного анализа, особенно когда к концу беременности с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) обнаружена аномалия у плода. Обычно результаты получают в течение 48 часов. Под ультразвуковым контролем врач вводит иглу через брюшную стенку в пуповину, обычно вблизи ее прикрепления к плаценте, и берет кровь плода для исследования.

Чтобы обнаружить аномалии плода, используются амниоцентез и исследование ворсин хориона. При проведении амниоцентеза врач под контролем ультразвука вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Образец жидкости берется для исследования. Эту процедуру лучше всего проводить между 15-й и 17-й неделями беременности.

Для исследования ворсин хориона одним из двух методов берут для исследования ворсины хориона, являющегося частью плаценты. При трансцервикальном методе врач вводит в плаценту катетер (гибкую трубку) через влагалище и канал шейки матки. При трансабдоминальном методе врач вводит в плаценту иглу через брюшную стенку. В обоих методах используется ультразвуковой контроль, а ткань плаценты отсасывают шприцем. Исследование ворсин хориона обычно производится между 10-й и 12-й неделями беременности.

Читайте также: