Проведение бактериального посева на гонорею алгоритм

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 19.09.2024

В этой статье изложены основные положения по взятию материалов для бактериологического исследования. Безусловно, мы осветили далеко не все тонкости взятия материала, но соблюдение хотя бы этих основ обеспечит лабораторию адекватным материалом, а врача — полноценными результатами бактериологического исследования.

Общие требования

Из множества важных и нужных требований особое внимание обращаем на следующие условия:

Микроорганизм должен быть взят из зоны поражения — там где предполагается воспалительный процесс.

В материал не должна быть занесена посторонняя флора, т.е. руки должны быть стерильными, инструмент для взятия — стерильным, желательно одноразовым.

Условия транспортировки должны обеспечивать выживание даже капризного микроорганизма в течение всего времени транспортировки в лабораторию.

Лучшим вариантом является использование разовых систем транспортировки, содержащих одну из транспортных сред — Эймса, Стюарта или Кэри-Блейра. Каждая из этих сред выпускается в варианте с активированным углем или же без угля. Уголь необходим для сорбции токсинов, снижающих жизнеспособность микробов. Так, посевы на гонорею рекомендуется брать только в среды с углем. Биологический материал погружают в столбик среды таким образом, чтобы он не оставался на её поверхности. Среда предупреждает гибель микробных клеток, сохраняет их жизнеспособность, но в то же время препятствует размножению микроорганизмов, что исключает или существенно ограничивает преимущественный рост менее требовательных микроорганизмов при ассоциативной микрофлоре. Транспортировать и хранить взятый материал в лабораторию лучше всего при температуре 10-20°С, не подвергая сильным температурным колебаниям, прямому солнечному свету.

Необходимо правильно и полно заполнять направления, не ограничиваясь поверхностными данными — номером пробы и Ф.И.О. Чем больше вводных данных получит врач-бактериолог, тем больше пользы принесет больному и вам его ответ. Помните, что для предотвращения загрязнения направление всегда транспортируется отдельно от материала.

Пробы биоматериала следует брать до начала антибактериальной терапии. Если пациент уже начал прием препаратов, а посев очень хочется взять (именно хочется, поскольку диагностическая ценность в таком случае падает в разы), старайтесь делать это перед приемом очередной дозы препарата.

Техники взятия мазков для посева

Мы остановимся только на видах посевов, использующихся в поликлинических условиях.

Материал из ран берут стерильным зондом, по возможности, из более глубоких отделов, очистив рану от отмерших тканей, т.к. верхние отделы могут содержать сапрофитную микрофлору. Взятый материал помещают в пробирку с транспортной средой.

Мазок из зева берется натощак стерильным зондом с воспаленных участков, при налетах (по краю их) и при наличии пленок — из глубины крипт миндалин, задней стенки глотки, дужек, языка. Взятый материал помещают в пробирку с транспортной средой.

Мазок из носа, уха берется стерильным зондом. Взятый материал помещают в пробирку с транспортной средой.

Мазок с конъюнктивы глаза берется врачом-офтальмологом специальным глазным шпателем. Взятый материал помещают в пробирку с транспортной средой.

Материал из уретры у мужчин берут стерильным зондом, производя соскоб на глубине 3-4 см. Взятый материал помещают в пробирку с транспортной средой.

Материал из уретры у женщин берут стерильным зондом, вводимым на глубину 1,5‐2 см. Зонд с материалом помещается в пробирку с транспортной средой.

Материал из цервикального канала шейки матки берут с помощью стерильного зонда, вводя его в цервикальный канал на 1-1,5 см, и, осторожно поворачивая, вынимают, не прикасаясь к стенкам влагалища, после чего помещают в транспортную среду. Материал, взятый в транспортные контейнеры со средами Эймса или Стюарта, хранится при комнатной температуре и доставляется в лабораторию в течение 1-2 суток с момента взятия.

Посев мочи на уропатогенную флору

Исследование микрофлоры мочи проводится в средней порции утренней мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу собирают в стерильный стакан с крышкой в количестве не менее 3-5 мл, и доставляют в лабораторию в течение 1,5-2 часов. Длительное хранение мочи при комнатной температуре до исследования приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий, что может привести к ложноотрицательному или недостоверному результату исследования.

Взятие материала для исследования должно выполняться до начала приема антибиотиков и антибактериальных препаратов или проводиться в интервалах между курсами лечения. Нельзя сдавать мочу на посев женщинам во время месячных. Нельзя использовать для бактериологического исследования мочу из мочеприемника и подкладного судна.

Кал на дисбактериоз

Материалом для исследования на дисбактериоз кишечника служит утренний кал, помещённый в специальный контейнер с помощью мерной ложки, вмонтированной в крышку контейнера. Количество материала для исследования — примерно 2 г (3 лопатки). Если фекалии содержат слизь, кровяные или белые прожилки, предпочтительно именно этот участок брать в качестве материала для анализа. Взятый материал доставляется в лабораторию не позже 1,5 часов с момента дефекации.

Порядок забора биоматериала для микроскопического исследования

Манипуляция проводится стоя или лежа; если переносимость процедуры плохая, пациента следует уложить (усаживать не нужно).
Промаркировать предметное стекло (наклеить на него штрих-код).
Попросить пациента оголить головку полового члена путем сдвигания крайней плоти.
Обработать головку полового члена в области наружного отверстия уретры тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором.
При наличии свободно стекающих из уретры выделений удалить их сухим тампоном.
Ввести зонд (тип А) в уретру на глубину 3–4 см (Рисунок 22).

Несколькими осторожными вращательными движениями в течении 3–5 секунд произвести забор биоматериала (Рисунок 23).
Вынуть зонд из уретры.
Биоматериал, взятый с помощью зонда, нанести на предметное стекло. Материал наносится на стекло мягкими движениями, равномерно. Неправильным является нанесение материала толстым слоем, каплей, небольшим мазком.
Высушить предметное стекло на воздухе при комнатной температуре в течение 30 минут.
Стекло поместить в пластиковый контейнер с вентиляцией.

Порядок забора биоматериала для исследований методом ПЦР, для посева на урогенитальные инфекции

Порядок забора биоматериала для посева на микробиологические исследования

Манипуляция проводится стоя или лежа; если переносимость процедуры плохая, пациента следует уложить (усаживать не нужно).
Выбрать соответствующий контейнер для забора биоматериала в соответствии с Таблицей 10.
Открыть упаковку с транспортной средой и зондом, отклеив липкий слой сверху (Рисунок 24).

Промаркировать транспортную пробирку со средой (наклеить на нее штрих-код).
Попросить пациента оголить головку полового члена путем сдвигания крайней плоти.
Обработать головку полового члена в области наружного отверстия уретры тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором.
При наличии свободно стекающих из уретры выделений удалить их сухим тампоном.
Снять крышку с транспортной пробирки со средой (Рисунок 25).
Достать зонд (Рисунок 26).

Ввести зонд в уретру на глубину 3–4 см (Рисунок 22).
Несколькими осторожными вращательными движениями в течении 3–5 секунд произвести забор биоматериала (Рисунок 23).
Вынуть зонд из уретры.
Поместить зонд в транспортную пробирку со средой, плотно закрыв крышку (Рисунок 27).
Поместить транспортную пробирку в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Инструкция по получению и обработке образцов биоматериала из урогенитального тракта у женщин

Порядок забора биоматериала для микроскопического исследования

Ввести гинекологическое зеркало (зеркало Куско).
Установить зеркало в положение, при котором наиболее четко возможно осмотреть шейку матки, задний свод влагалища (обнажить шейку в зеркалах).
Избыток слизи и обильных выделений удалить с помощью пинцета стерильным тампоном.
Ввести урогенитальный зонд 1 (тип А) в цервикальный канал на глубину 1–2 см, собрать материал осторожными вращательными движениями в течение 3–5 секунд (Рисунок 29).

Нанести мазок на предметное стекло слева. Материал наносится на стекло мягкими движениями, равномерно. Неправильным является нанесение материала толстым слоем, каплей, небольшим мазком.
Провести урогенитальным зондом 2 (тип А) по поверхности слизистой влагалища в области заднего свода (Рисунок 30).
Нанести мазок в центре предметного стекла. Материал наносится на стекло мягкими движениями, равномерно. Неправильным является нанесение материала толстым слоем, каплей, небольшим мазком.
Извлечь гинекологическое зеркало.
Ввести урогенитальный зонд 3 (тип А) в уретру на глубину 1–1.5 см, аккуратно, не поранив слизистую, несколькими вращательными движениями произвести соскоб эпителиальных клеток.
Нанести мазок на предметное стекло справа. Материал наносится на стекло мягкими движениями, равномерно. Неправильным является нанесение материала толстым слоем, каплей, небольшим мазком.
Высушить предметное стекло на воздухе при комнатной температуре в течение 30 минут.
Стекло поместить в пластиковый контейнер с вентиляцией.

Порядок забора биоматериала для исследований методом ПЦР, для посева на урогенитальные инфекции

Порядок забора биоматериала для посева на микробиологические исследования

Инструкция по получению и обработке образцов биоматериала для исследования на энтеробиоз

Порядок забора биоматериала

Инструкция по получению и обработке ректальных мазков

Порядок забора биоматериала для исследований методом ПЦР

Порядок забора биоматериала для микробиологических исследований

Выбрать соответствующий контейнер для забора биоматериала в соответствии с Таблицей 10.
Открыть упаковку с транспортной средой и зондом, отклеив липкий слой сверху (Рисунок 24).
Промаркировать транспортную пробирку со средой (наклеить на нее штрих-код).
Предложить обследуемому лечь на бок, привести колени к животу, раздвинуть ягодицы.
Снять крышку с транспортной пробирки со средой (Рисунок 25), достать зонд (Рисунок 26).
Ввести зонд в задний проход на глубину 4–5 см.
Аккуратно вращать зонд вокруг оси, собирая материал.
Осторожно извлечь зонд.
Поместить зонд в транспортную пробирку со средой, плотно закрыв крышку (Рисунок 27).
Поместить транспортную пробирку в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Инструкция по получению и обработке образцов секрета предстательной железы

Забор материала для исследования выполняется врачом-урологом после проведения массажа простаты.

Порядок забора секрета предстательной железы для исследований методом ПЦР

Порядок забора секрета предстательной железы для микробиологических исследований

Выбрать контейнер в соответствии с Таблицей 10.
Промаркировать контейнер (наклеить на него штрих-код).
После проведения массажа простаты осуществить забор материала из уретры с помощью урогенитального зонда.
Поместить зонд в транспортную пробирку со средой, плотно закрыв крышку.
Хранить и транспортировать транспортную пробирку при температуре +2…+8 °С.

Инструкция по получению и обработке образцов биоматериала из носа

Порядок забора биоматериала для исследований методом ПЦР

При наличии в полости носа очагов воспаления или изъязвления собрать материал из очагов.
Перенести зонд во флакон с транспортной средой.
Погрузив рабочую часть зонда в транспортную среду, вращать зонд в течение 3–5 секунд, избегая разбрызгивания раствора.
Вынуть зонд из раствора, прижимая его к стенке флакона и, отжав избыток жидкости, удалить зонд и закрыть флакон.
Не допускается оставлять наконечник зонда во флаконе!
Поместить флакон в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Порядок забора биоматериала для микробиологических исследований

Выбрать контейнер в соответствии с Таблицей 10.
Открыть упаковку с транспортной средой и зондом, отклеив липкий слой сверху (Рисунок 24).
Промаркировать транспортную пробирку со средой (наклеить на нее штрих-код).
Попросить пациента запрокинуть голову, постараться не двигаться во время произведения забора биоматериала.
Снять крышку с транспортной пробирки со средой (Рисунок 25).
Достать зонд (Рисунок 26).
Ввести зонд последовательно в правую и левую ноздрю и вращательными движениями собрать материал с крыльев носа и верхнего угла носового отверстия (Рисунок 31).
При наличии в полости носа очагов воспаления или изъязвления собрать материал из очагов.
Вынуть зонд и поместить его в транспортную пробирку со средой, плотно закрыв крышку (Рисунок 27).
Поместить транспортную пробирку в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Инструкция по получению и обработке образцов биоматериала из ротоглотки

Порядок забора биоматериала для исследований методом ПЦР

При наличии в полости носа очагов воспаления или изъязвления собрать материал из очагов.
Перенести зонд во флакон с транспортной средой.
Погрузив рабочую часть зонда в транспортную среду, вращать зонд в течение 3–5 секунд, избегая разбрызгивания раствора.
Вынуть зонд из раствора, прижимая его к стенке флакона и, отжав избыток жидкости, удалить зонд и закрыть флакон.
Не допускается оставлять наконечник зонда во флаконе!
Поместить флакон в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Порядок забора биоматериала для микробиологических исследований

Для исследования на дифтерию забор биоматериала осуществляется из зева и носа!
Не допускается собирать материал из ротоглотки при воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может привести к серьезной респираторной обструкции.
При взятии пробы нельзя касаться тампоном слизистых щек, языка, десен, губ.

Выбрать контейнер в соответствии с Таблицей 10.
Открыть упаковку с транспортной средой и зондом, отклеив липкий слой сверху (Рисунок 24).
Промаркировать транспортную пробирку со средой (наклеить на нее штрих-код).
Попросить пациента запрокинуть голову, постараться не двигаться во время произведения забора биоматериала.
Снять крышку с транспортной пробирки со средой (Рисунок 25).
Достать зонд (Рисунок 26).
Взять зонд в правую руку, в левую взять шпатель.
Прижать язык пациента к нижней части ротовой полости шпателем.
Собрать материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дужку, левую миндалину, левую небную дужку, язычок, на уровне язычка коснуться зондом задней стенки глотки (Рисунок 32).
При наличии в полости носа очагов воспаления или изъязвления собрать материал из очагов.
Вынуть зонд и поместить его в транспортную пробирку со средой, плотно закрыв крышку (Рисунок 27).
Поместить транспортную пробирку в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Инструкция по получению и обработке образцов биоматериала с конъюнктивы

Порядок забора биоматериала для исследований методом ПЦР

Перенести зонд во флакон с транспортной средой.
Погрузив рабочую часть зонда в транспортную среду, вращать зонд в течение 3–5 секунд, избегая разбрызгивания раствора.
Вынуть зонд из раствора, прижимая его к стенке флакона и, отжав избыток жидкости, удалить зонд и закрыть флакон.
Не допускается оставлять наконечник зонда во флаконе!
Поместить флакон в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Порядок забора биоматериала для микробиологических исследований

Выбрать контейнер в соответствии с Таблицей 10.
Открыть упаковку с транспортной средой и зондом, отклеив липкий слой сверху (Рисунок 24).
Промаркировать транспортную пробирку со средой (наклеить на нее штрих-код).
Попросить пациента запрокинуть голову, постараться не двигаться во время произведения забора биоматериала.
Снять крышку с транспортной пробирки со средой (Рисунок 25), достать зонд (Рисунок 26).
Большим пальцем левой руки опустить нижнее веко одного из глаз, одновременно приподнимая указательным пальцем верхнее веко того же глаза, максимально обнажая конъюнктиву.
Стерильным зондом, находящимся в правой руке сделать 2–3 круговых движения по конъюнктиве глаза, не касаясь им ресниц (Рисунок 33).
Вынуть зонд и поместить его в транспортную пробирку со средой, плотно закрыв крышку (Рисунок 27).
Поместить транспортную пробирку в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Инструкция по получению и обработке образцов буккального (щечного) эпителия

Порядок забора биоматериала

Возвратно-поступательными движениями, вращая зонд пол-оборота вправо, пол-оборота влево провести несколько раз (не менее 5), собирая клетки внутреннего эпителия.
Вывести зонд из полости рта и перенести его во флакон.
Погрузив рабочую часть зонда в транспортную среду, вращать зонд в течение 10 секунд, избегая разбрызгивания раствора.
Вынуть зонд из раствора, прижимая его к стенке флакона и, отжав избыток жидкости, удалить зонд.
Вскрыть стерильную упаковку второго зонда и повторить процедуру забора для другой щеки, собирая материал в тот же флакон.
Плотно закрыть флакон.
Поместить флакон в холодильник с температурой +2…+8 °С.

Инструкция по получению и обработке образцов ресниц

Забор материала для исследования ресниц производится только лечащим врачом-офтальмологом!

Порядок сбора ресниц для микроскопического исследования на наличие клещей рода Demodex

Вариант 1

Промаркировать предметное стекло (наклеить на него штрих-код).
Капнуть на предметное стекло 1 каплю глицерина.
Погрузить в каплю 6 ресниц из предполагаемого очага воспаления.
Накрыть препарат покровным стеклом.
Поместить предметное стекло в пластиковый контейнер с вентиляцией.
Контейнер хранить и транспортировать при температуре +2…+8 °С.

Вариант 2

Протоколы получения и обработки образцов биологического материала для цитологических исследований

Инструкция по получению и обработке мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на атипию

Порядок забора биоматериала

Не допускается взятие мазков после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты или Люголя, так как полученный материал будет содержать только лизированные клетки и станет непригоден для исследования!

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 10-17

Сюч Н. И. Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):10-17.
Siuch N I. Laboratory diagnosis of gonorrhea: problems and solutions. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):10-17. (In Russ.).

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). Род Neisseria представлен несколькими видами: N. canis, N. cinerea, N. denitrificans, N. elongate, N. flavescens, N. gonorrhoeae, N. lactamica, N. macacae, N. meningitides, N. mucosa, N. polysaccharea, N. sicca, N. subflava. Из перечисленных видов только два являются патогенными для человека - N. gonorrhoeae и N. meningitides. Другие представители рода относятся к группе условно-патогенных аэробных и факультативных анаэробных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических и оппортунистических заболеваний. Большинство нейссерий являются комменсалами, обитающими в ротоглотке и носоглотке. Neisseria spp. - нормальная микрофлора уретры, полости рта и ротоглотки, а также носа и кожи. В перечень лабораторных исследований при подозрении на гонококковую инфекцию включены микроскопия окрашенных препаратов и культуральное исследование. Непонимание возможностей метода световой микроскопии - причина конфликта между клиницистами и врачами лаборатории. При световой микроскопии препаратов из урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет ему предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Для видовой идентификации N. gonorrhoeae необходимо культуральное исследование.

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). По данным ВОЗ [1, 2], ежегодно в мире регистрируют до 200 млн вновь заболевших гонореей. В России после некоторого снижения заболеваемости в 90-е годы ХХ столетия вновь отмечено увеличение количества больных до 102,2 на 100 тыс. населения [3]. Высокие темпы роста заболеваемости гонореей одновременно были отмечены в Эстонии, Болгарии, Чехии и ряде других стран. По данным литературы [4], в 2009 г. заболеваемость в странах, ведущих регистрацию гонореи, составила: в РФ - 48,1 на 100 тыс. населения, в США - 106 на 100 тыс. населения, в странах ЕС - 9,7 (от 27,6 в Великобритании до 1,0 в Греции) на 100 тыс. населения. В США в год официально регистрируют около 300–350 тыс. новых случаев заболевания[5].

Биоматериалом для лабораторного обследования на гонококковую инфекцию является отделяемое из уретры, влагалища, шейки матки, из прямой кишки, глаз, глотки, секрет предстательной железы, моча, кровь. Прием антибиотиков и местные процедуры прекращают за 10 дней до взятия материала на исследование. У женщин рекомендуется брать материал перед менструацией. Перед взятием материала необходимо воздержаться от мочеиспускания в течение 3-4 ч и половых отношений, а также туалета наружных половых органов и спринцевания. Исследуемый материал не должен содержать примесей крови [8] .

Оптимальным с точки зрения клинициста в лабораторной диагностике гонореи является использование простых отборочных тестов. Метод световой микроскопии наиболее удовлетворяет этим требованиям: клиницистов по причине оперативности получения результата, врачей клинической лабораторной диагностики благодаря простоте выполнения, а больных - из-за доступной стоимости. При этом не учитывается низкая чувствительность метода для биоматериала из цервикального канала (фарингиальные и ректальные пробы не используют для микроскопического исследования), а также в случаях ранней диагностики гонореи, бессимптомной инфекции и для некоторых вариантов гонококков.

Для диагностики гонококковой инфекции применяется несколько вариантов окраски препаратов для световой микроскопии: метиленовым синим (обзорный препарат позволяет выявить признаки воспаления и описать морфотипы бактерий) и по методу Грама, для определения грам-принадлежности диплококков. Дополнительно к классическим методам окраски при подозрении на гонококковую инфекцию согласно приказу МЗ СССР №936 от 12.07.85 используют окраску эозином с метиленовым синим (для выявления наряду с диплококками, морфологически сходными с гонококками, трихомонад и эозинофилов), а также бриллиантовым зеленым (для выявления трихомонад).

При световой микроскопии все виды рода Neisseria обладают одинаковыми морфологическими характеристиками: форма клеток - кокки, расположение клеток парами (кроме N. elongate, представленной в виде коротких цепочек, часто диплобацилл). Диплококки, морфологически сходные с гонококками, определяются в виде парных кокков, имеющих форму кофейных зерен, обращенных друг к другу вогнутыми сторонами, негативных при окраске по методу Грама. Диплококки располагаются внутриклеточно (внутри сегментоядерных лейкоцитов), в слизи, на эпителиальных клетках. Внутри лейкоцита - парами, группами, под разными углами друг к другу, а на эпителиальных клетках (внеклеточно) - в большом количестве рядами, перпендикулярно друг к другу внутри ряда (рис. 2). Рисунок 2. Грамотрицательные диплококки, морфологически сходные с гонококками, расположенные внеклеточно (ув. ×1000).

Нередко в представлении врачей клинической лабораторной диагностики существует уверенность в том, что морфологическими признаками гонококковой инфекции является исключительно внутриклеточное расположение грамотрицательных диплококков. Так ли это? По данным литературы [9], для возбудителя гонореи характерно внутриклеточное расположение возбудителей в сегментоядерных лейкоцитах на всех стадиях болезни. В период первых клинических проявлений при наличии скудного слизисто-гнойного отделяемого гонококки обнаруживаются преимущественно на поверхности эпителиальных клеток в виде кокков, реже - тетракокков. В разгар заболевания, при обильном гнойном отделяемом, внутриклеточные диплококки доминируют. По мере снижения остроты процесса число внутриклеточных гонококков уменьшается и увеличивается их количество на поверхности эпителиальных клеток. Частота внутри- и внеклеточно расположенных гонококков зависит от периода заболевания. Характерным для гонореи является незавершенная фагоцитарная реакция, при которой микроорганизмы находят благоприятные условия для внутриклеточной персистенции. Кроме полинуклеаров, в фагоцитозе принимают участие макрофаги, эпителиальные клетки, а также лимфоциты. Последние обладают миграционным циклом и способствуют генерализации инфекции.

Следовательно, при световой микроскопии препаратов урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Только три признака - форма (диплококки в форме кофейного зерна), локализация (преимущественно внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках), грам-принадлежность - позволяют предположить наличие гонококковой инфекции [10].

По данным литературы [11], чувствительность метода микроскопии препаратов отделяемого из уретры мужчин при окраске по Граму колеблется от 50 до 75% при бессимптомной инфекции - до 95% при выраженных проявлениях; у женщин - от 20% для материала из уретры до 37-50% для материала из половых путей. Чувствительность первичной микроскопии повышается до 97,3%, а специфичность - до 99,6 % при использовании комбинации метиленового синего и генцианового фиолетового, но только в отношении материала, полученного от мужчин [12]. Для снижения вероятности ложных результатов рекомендуют проведение повторной микроскопии. Микроскопия не рекомендована для материала из ротоглотки. Также метод имеет низкую чувствительность при исследовании ректальных мазков, полученных от женщин без проявления инфекции.

По данным Федеральной системы внешней оценки качества, за период с 2007 по 2010 г. ложноположительные результаты при выявлении возбудителей гонореи в препаратах отделяемого слизистой оболочки урогенитального тракта методом микроскопии наблюдались в 5,7% случаев, ложноотрицательные - в 0,5%. Причинами ошибок на аналитическом этапе являются неудовлетворительное качество мазков (43,4%), связанное с ошибками при фиксации препаратов, неравномерностью их окраски, наличием толстых участков с непрокрашенными клетками, недо- или переобесцвечиванием, а также нарушение методологии, когда часть лабораторий окрашивает препараты только метиленовым синим, хотя данный вид окрашивания не позволяет провести дифференциацию микроорганизмов по тинкториальным свойствам [13].

Согласно лабораторным критериям диагноза гонореи, принятым Европейским союзом (2002 г.), помимо обнаружения грам-отрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, для постановки диагноза гонореи необходимо выделить N. gonorrhoeae и выявить антиген или нуклеиновую кислоту N. gonorrhoeae в клинических образцах. Для этого применяют культуральное исследование, включающее выделение и идентификацию гонококков в чистых культурах на специальных средах с обязательным проведением цитохромоксидазного теста, изучением сахаролитических свойств возбудителя, определением бета-лактамазной активности и чувствительности к антибиотикам, а согласно клиническим рекомендациям 2012 г., еще и МБМ. При исследовании выросших культур в мазках, окрашенных по модифицированному способу Грама, в случае правильной окраски в центре скоплений из оранжево-красных микроорганизмов наблюдаются группы кокков или отдельные участки мазков, окрашенные в фиолетовый цвет. Необходимо учитывать морфологию, расположение и окраску гонококков. Они представляют собой, главным образом, не парные, а отдельные кокки, собранные в скопления с более плотным центром и как бы беспорядочно рассыпанные по периферии. Наряду с интенсивно окрашенными в оранжево-красный цвет кокками встречаются бледно окрашенные формы, а также особи неправильных округлых очертаний. Полиморфизм гонококков увеличивается по мере старения культуры. Гонококки не образуют в культуре цепочек и гроздей, что свойственно стрептококкам и стафилококкам.

В процессе роста гонококки вырабатывают фермент - цитохромную оксидазу. Колонии гонококка окрашиваются в розовый, а затем в красный цвет и черный цвет уже через несколько минут после воздействия диметилпарафенилендиамина. Окраска происходит даже в тех случаях, когда колонии гонококка находятся под колониями других микроорганизмов.

Гонококковые колонии всегда оксидазоположительные, но оксидазоположительными могут быть и другие бактерии, вырабатывающие в процессе своей жизнедеятельности цитохромную оксидазу. Поэтому такие колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать при окраске по модифицированному способу Грама.

Ошибками на аналитическом этапе при культуральном исследовании являются: сокращение алгоритма идентификации гонококков до определения оксидазной активности и окраски по Граму, а также ферментация глюкозы до кислоты. Несмотря на то что по ряду причин чувствительность однократного посева может не достигать 40%, в России однократный отрицательный ответ при микроскопии и посеве нередко служит основанием для выдачи окончательного отрицательного ответа.

При культуральной диагностике гонококковой инфекции затруднения возникают на этапе выделения штаммов, слабо ферментирующих глюкозу, а также сахарозоотрицательных штаммов N. subflava, N. meningitidis и глюкозоположительных штаммов N. cinerea. Поскольку непатогенные нейссерии, такие как N. cinerea, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, напоминают рост N. gonorrhoeae, использование хромогенных сред не помогает в дифференциальной диагностике. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae (они получили название ауксотипов), нуждаются в дополнительных веществах при культивировании на питательных средах. На сегодняшний день их известно около 30. Самым распространенным является ауксотип AHU, так как ему требуется аргинин, гипоксантин и урацил. Этот тип характеризуется высокой чувствительностью к пенициллину и часто бывает причиной бессимптомного инфицирования мужчин [6].

Рекомендуемые для диагностики гонореи молекулярно-биологические методы (КР-2012) также имеют ряд ограничений: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для детекции ДНК или рРНК нельзя использовать при исследовании материала из зева и прямой кишки, а также для постановки диагноза у детей и контроля лечения; ложноотрицательный результат дают штаммы с продукцией β-лактамаз. Описаны случаи ложноположительного результата при тестировании образцов, содержащих N. subflava [14].

Тест амплификации нуклеиновых кислот (АНК) превосходит по чувствительности ПЦР и характеризуется одинаково высокой чувствительностью (более 96%) как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении инфекции у мужчин и у женщин [15]. Метод АНК используют для поиска возбудителя, в том числе и в моче, преимущественно у мужчин. Кроме того, доказана его эффективность для одновременной детекции гонококков и хламидий. Для исключения ложноотрицательных результатов из-за присутствия в материале ингибиторов амплификации требуется постановка контролей. Положительный результат теста в экстрагенитальном материале при низком уровне заболеваемости гонореей на территории требует подтверждения другим методом.

Анализ результатов культурального исследования отделяемого урогенитального тракта и материала из зева у пациентов Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко за 7 лет показал, что из 18 образцов, в которых были выявлены нейссерии, патогенные штаммы N. gonorrhoeae идентифицированы в 10 случаях (локализация: уретра - 5, цервикальный канал - 2, влагалище - 2, зев - 1), N. menengitidis - в 2 случаях (локализация в уретре). Непатогенные виды нейссерий выявлены в 6 случаях: N. mucosa - 1 (уретра), N. perflava - 3 (уретра), N. flava - 1 (влагалище), N. elongate - 1 (уретра). Следовательно, метод световой микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, не может быть использован в качестве единственного для диагностики гонореи, поскольку не дает видовой идентификации микроорганизма.

Данных анамнеза, клинической картины и положительных результатов микроскопии достаточно для установления диагноза гонореи только у мужчин с клиническими симптомами уретрита (Рекомендации Европейского союза, 2002). При исследовании биоматериала от женщин, детей, в случаях сексуального насилия, при исследовании материала из ротоглотки, конъюнктивы, прямой кишки необходимо проведение бактериологического исследования для идентификации N. gonorrhoeae.

Лабораторные критерии диагноза гонореи, принятые Европейским союзом (2002), включают обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, выделение N. gonorrhoeae из клинического образца, выявление антигена или нуклеиновой кислоты N. gonorrhoeae. В случае обнаружения грамотрицательных диплококков препараты сохраняют в течение 3 мес.

Поскольку не существует тестов со 100% чувствительностью и специфичностью, для диагностики гонококковой инфекции необходимо проведение комплексного лабораторного обследования пациентов. Учитывая, что большинство лабораторий используют только бактериоскопию, качество диагностики гонореи находится на низком уровне.

Выводы

1. Для массового скрининга на гонорейную инфекцию на сегодняшний день оптимально использование комбинации лабораторных методов: микроскопии материала с окраской по Граму и культурального исследования при условии проведения внутрилабораторного контроля качества.

2. Световая микроскопия позволяет только предположить наличие Neisseria spp. в исследуемом образце, но не позволяет провести видовую идентификацию N. gonorrhoeae.

3. Выявление диплококков, морфологически сходных с гонококками при световой микроскопии, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной позволяет диагностировать гонорею при наличии клинических симптомов уретрита только у мужчин.

4. Видовая идентификация N. gonorrhoeae возможна только при бактериологическом и молекулярно-биологическом исследовании.

Апекслаб, ООО Лабораторное оборудование и материалы

Содержание

Бакпосев как ценный диагностический инструмент

Диагностика при наличии неспецифических симптомов требует особо чувствительных и точных методов. В гинекологии и урологии доктора часто сталкиваются с проявлениями болезни, которые можно трактовать по-разному. Например, это:

боль при мочеиспускании или после него;
отечность и краснота половых органов, высыпания;
воспалительные заболевания мочеполовой системы (уретрит, простатит, везикулит и т.д.);
подозрение на любые инфекции (гонорея, микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз и т.д.);
бесплодие;
профилактическое обследование;
выявление инфекции у партнера.

Качественный и количественный состав микрофлоры слизистых оболочек является ценным диагностическим материалом. Поэтому значение бактериологического посева в постановке диагноза и мониторинге лечения очень высоко.

Что показывают мазки и посевы

Посевы и мазки отделяемого разных органов используют гинекологи, урологи, отоларингологи, дерматологи, офтальмологи, хирурги, маммологи. Что касается гинекологии и урологи, то здесь микробиологические исследования незаменимы.

У женщин исследуется влагалище и шейка матки, у мужчин — мочеиспускательный (уретральный) канал. Основные виды исследований — общий мазок на флору и обнаружение инфекций.

Микроскопия мазка на флору показывает:

количество лейкоцитов;
наличие бактерий;
присутствие внутриклеточных паразитов;
наличие и простейших, грибов.

В силу анатомических отличий взятие материала для мазка и посева происходит по-разному у мужчин и женщин.

Чем отличаются мужские и женские мазки

В гинекологии при взятии мазков применяется цитощетка. Это простое приспособление позволяет сделать соскоб нужной глубины со стенок влагалища. Используя гинекологическое зеркало, врач получает пробы с разных участков влагалища.

Для взятия мазков у мужчин применяется зонд урогенитальный типа А. Он вводится в мочеиспускательный канал на глубину нескольких сантиметров.

Почему необходим баканализ

При всей информативности, мазок не позволяет конкретно определить вид присутствующих бактерий. Например, виды коков (стафилококк, стрептококк) в поле зрения светового микроскопа выглядят одинаково. В норме на слизистых присутствуют сотни видов разных бактерий:

лактобактерии;
бифидобактерии;
бактероиды;
пропионибактерии;
порфиромонады;
превотеллы;
пептострептококки;
коринеформные бактерии.

Для адекватной диагностики требуется выделение чистой культуры микроорганизма при помощи посева.

Оборудование для подготовки и проведения анализа

Современные методы позволяют определить виды патогенной флоры и их количество. Тампон-зонд с транспорной средой amies с углем позволит не только безопасно взять у пациента пробы, но и в целости доставить их в баклабораторию для посева.

Наряду с суперсовременным методом ПЦР не утратили актуальности классические посевы на агаре. Для работы по методике используются:

микробактериальная петля (нанесение пробы на питательную среду);
пипетка Пастера (дозированный отбор жидкого материала);
стеклянная палочка (вспомогательный инструмент при размешивании и взятии проб, окраски мазков).

Интерпретация результатов в комплексе с клинической картиной помогает диагностировать дисбиотические нарушения состава микрофлоры, причины воспалительных процессов, появление атипичных микроорганизмов.

Читайте также: