Просмотр первичных посевов при диагностике ибс проводят
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 19.09.2024
Широкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сохраняющийся высокий уровень смертности от них, обуславливают необходимость внедрения в клиническую практику современных эффективных методов ранней диагностики этих патологий.
Диагностика ССЗ
Уровень современной диагностики позволяет выявить большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранней стадии, когда патологический процесс обратим и хорошо поддается терапии.
Методы исследования болезней сердца делятся на физикальные, лабораторные и инструментальные.
К физикальным методам обследования, которые выполняет врач на первом приеме, относятся:
осмотр кожных покровов и слизистых;
Несмотря на простоту, физикальные методы обследования позволяют врачу поставить предварительный диагноз и наметить круг необходимых лабораторных и аппаратных исследований.
В ходе обследования отмечаются изменения цвета кожных покровов (бледность, синюшность, желтизна); наличие или отсутствие пастозности или отеков конечностей, пульсация шейных артерий.
С помощью перкуссии определяются границы сердца, которые при патологиях миокарда выходят за нормальные пределы.
Используя фонендоскоп, проводят аускультацию – прослушивание сердечных тонов и шумов с оценкой их звучности, ритмичности.
Измеряют артериальное давление.
В настоящее время эти методы отодвигаются на второй план, так как существуют современные, более быстрые и эффективные способы обнаружения патологий сердечно-сосудистой системы.
Лабораторные исследования
Лабораторные анализы при диагностике ССЗ делятся на общеклинические и специальные.
К общеклиническим относят общий и биохимический анализ крови, которые позволяют врачам оценить общее состояние здоровья, а также выяснить наличие или отсутствие патологических изменений в организме. Но изменения, которые происходят в крови, неспецифичны и могут появиться при патологических процессах в разных органах. Для подтверждения болезней сердечно-сосудистой системы разработаны специальные анализы.
Анализы крови для выявления патологий кардиологического профиля позволяют:
оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов;
выявить ранние и скрытые поражения ССЗ.
Липидный профиль помогает диагностировать атеросклероз и ишемическую болезнь сердца.
Фракции холестерина: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).
Коагулограмма – это исследование количества веществ, ответственных за свертывание крови. Увеличение показателей вязкости крови – свидетельство повышенного риска развития осложнений гипертонии, ишемической болезни сердца, инфаркта или инсульта.
Анализы сыворотки крови на ферменты:
Аспартатаминотрансфераза (АсАт) – внутриклеточный фермент участвует в обмене аминокислот в печени, сердце. Увеличение показателя повышает риск инфаркта.
Повышенное содержание креатинкиназы и лактатдегидрогеназы также свидетельствует о развитии острого инфаркта миокарда.
Кровь на кардиологический профиль берется из вены в утренние часы натощак.
Инструментальные способы диагностики
Электрокардиография (ЭКГ)
Электрокардиография (ЭКГ) относится к базовым методам диагностики сердечных патологий, без которого не обходится ни одно обследование.
ЭКГ – метод изучения электрической активности сердца имеет несколько разновидностей:
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
С помощью ЭКГ фиксируются электрические потенциалы во всех сердечных отделов, а также особенности прохождения импульсов по проводящей системе сердца.
Методика ЭКГ выявляет:
изменение частоты сердечных сокращений;
ишемические и кардиодистрофические изменения.
Для измерения электрических потенциалов сердечной мышцы используется специальный аппарат – кардиограф. На теле пациента размещают датчики, а полученные с них сигналы выводятся на бумагу или пленку с помощью самописцев.
Электрические потенциалы отображаются на графике в виде различных линий. Для каждой линии на ленте ЭКГ определены строгие параметры нормы, отклонение от которых свидетельствуют о нарушениях в работе сердца.
График изучается с применением математических методов (усовершенствованные модели кардиографов выполняют эту работу автоматически). На основании полученных результатов врач дает заключение с указанием параметров работы сердца и ее проводящей системы: ритм сердца, частота сердечных сокращений, электрическая ось сердца, проводимость, водитель ритма.
ЭКГ-картирование
ЭКГ-картирование – это современный модифицированный метод ЭКГ, при котором регистрируемые сердечные импульсы записываются в виде картограмм. Метод основан на регистрации множественных (от 64 до 224) отведений ЭКГ со всей поверхности грудной клетки. При анализе полученных данных составляются карты распределений, состоящие из последовательных фаз сердечного цикла. Это значительно повышает диагностические возможности ЭКГ особенно, если патологический процесс трудно выявляется при стандартных 12 отведениях.
Велоэргометрия – методика тестирования, во время которой пациент выполняет дозированные физические упражнения на велотренажере или беговой дорожке во время записи электрических потенциалов. Способ позволяет обнаружить латентно протекающую сердечную недостаточность или нарушения ритма. Симптоматика в таких случаях проявляется только при повышенных физических нагрузках.
Суточный мониторинг АД по Холтеру
Суточный мониторинг артериального давления по Холтеру – это обследование, в котором измерение давления совмещается вместе с записью электрокардиограммы.
Прибор для измерения давления состоит из манжеты, датчика, улавливающего пульсовые волны артерии, соединительной трубки и регистратора, осуществляющего запись показателей давления в динамике. На плече пациента фиксируется манжета, соединенная трубкой с микропроцессором. Работа прибора осуществляется автоматически: через заданные промежутки времени в манжету нагнетается воздух. Затем воздух постепенно выходит, а уровни давления записываются на запоминающее электронное устройство.
Дополнительно на грудную клетку пациента устанавливают электроды, которые посылают данные об электрических импульсах сердца на карту памяти прибора.
Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток и более позволяет выявлять нарушения сердечного ритма и оценивать их частоту. Мониторинг сердечной деятельности по Холтеру – это метод непрерывной регистрации ЭКГ на фоне обычной повседневной активности человека. Пациент в течение обследования ведет дневник, в котором фиксирует все виды деятельности (утренняя зарядка, прогулка, отдых и так далее). Врач, анализируя показания ЭКГ, сопоставляет их с записями пациента. Это позволяет довольно точно выяснить, какими именно действиями были спровоцированы те или иные изменения в кардиограмме.
Эхокардиография
Эхокардиография – это исследование сердце с помощью ультразвука. Через специальный датчик, который прикладывается к грудной клетке в области проекции сердца, ультразвуковые волны распространяются вглубь органа. Отраженные от тканей волны возвращаются к датчику, преобразуются в электрические сигналы, которые после компьютерной обработки, выводятся на экран монитора в виде изображения.
Врожденные, приобретенные пороки сердца.
Поражение створок клапанов.
Гипертрофия или гипотрофия сердечных камер.
Свободная жидкость в перикарде (околосердечной сумке).
Патологии крупных сосудов (аневризма аорты).
Изменение скорости и направления внутреннего кровотока
Новообразования в сердечной мышце.
Кроме того, метод дает возможность оценить анатомию и функциональное состояние сердца: форму и размер органа, толщину сердечной стенки, объем полостей предсердий и желудочков, состояние клапанов, давление в полостях, скорость кровотока и другие характеристики.
Специальной подготовки процедура не требует. Рекомендуется за несколько дней до УЗИ ограничить употребление крепкого, чая, кофе, алкоголя и других энергетических напитков, влияющих на работу сердца. Для получения достоверных результатов в день выполнения процедуры пациенту следует избегать психоэмоциональных волнений, физических перенапряжений, отказаться от курения.
Самым распространенным в медицинской практике является трансторакальный способ, когда исследование проводится через переднюю стенку грудной клетки. Если имеются противопоказания к этому методу (ожирение, эмфизема легких, протезированные сердечные клапаны), когда акустические преграды препятствуют свободному прохождению ультразвуковых волн к объекту исследования, эхокардиографию выполняют путем помещения датчика в пищевод.
Чреспищеводная эхокардиография дает более четкое изображение структур сердца за счет близкого расположения датчика и отсутствия на пути ультразвука плотных тканей или костей.
Допплеровское исследование сердца и сосудов
В основе исследования лежит эффект Допплера, когда ультразвуковые волны отражаются от движущихся кровяных телец (эритроцитов) с измененной частотой.
Допплеровский режим эхокардиографии позволяет оценить кровоток в камерах сердца и магистральных сосудах, выявить реургитацию, определить фракцию выброса и ударный объем.
Ангиокардиография
Ангиокардиография – метод рентгенодиагностики, заключающийся во введении контрастного вещества в сосудистое русло и производстве ряда снимков сердца и сосудов. Метод объединяет три исследования:
коронарографию – изображение коронарных артерий, питающих сердце;
левостороннюю вентрикулографию – получение снимков полости левого желудочка при заполнении его контрастом;
исследование правого отдела сердца (предсердия и желудочка) и легочной артерии.
Метод инвазивный, выполняется по строгим показаниям для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца и магистральных сосудов. часто перед операцией на сердце для уточнения параметров миокарда.
Магнитно-резонансная томография
МРТ сердца и коронарных сосудов – один из наиболее информативных методов диагностики. Визуализация органа с помощью МРТ позволяет детально изучить строение сердечных камер и сосудов, исследовать внутрисердечную гемодинамику, оценить функциональные показатели работы сердца, измерить скорость кровотока в крупных сосудах.
Патологии, которые обнаруживает МРТ исследование:
Врожденные пороки сердца.
Заболевания аорты (аневризмы, коарктация).
МРТ также используют для оценки жизнеспособности миокарда после перенесенного инфаркта или перед операцией.
Для более четкой детализации изображения структур сердца применяют МРТ с контрастированием. Контраст вводят внутривенно после предварительного тестирования на отсутствие аллергической реакции на вводимый препарат.
Специальной подготовки процедура не требует. Если МРТ выполняется с контрастом, за 3 часа до процедуры пациенту следует воздержаться от приема пищи и жидкости.
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний строится с учетом комплексной оценки данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных способов выявления состояния сердца, сосудов.
По мере развития медицинской науки арсенал врачей пополняется новыми высокотехнологичными диагностическими методами, которые помогают вовремя выявить заболевание и успешно вылечить его.
Ранняя и своевременная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) - важная клиническая проблема. Раннее выявление ишемии, а также обнаружение ее у больных с бессимптомным, скрытым течением ИБС может принести больному ощутимую пользу. Хорошо известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе ее специфических субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС.
Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ-мониторирование, различные нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия - ВЭМ), фармакологические пробы, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные методы.
Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться прежде всего клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности.
Очень важно учитывать стоимость исследования, а также то, является ли в каждом конкретном случае более дорогое исследование более адекватным и информативным. Объективная ценность каждого теста определяется его чувствительностью и специфичностью.
ЭКГ в покое бывает нормальной примерно у половины больных со стабильной стенокардией. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T), по данным Фремингемского исследования, довольно часто встречаются в общей популяции (у 8,5% мужчин и 7,7% женщин).
Причинами ложноположительных результатов могут быть гипертрофия и диллатация левого желудочка, электролитные нарушения, нарушения ритма сердца и проводимости, прием антиаритмических препаратов, гипервентиляция и др. Большее значение имеют преходящие ишемические изменения ST - T во время приступа стенокардии у больных с документированной ИБС. Однако чувствительность и специфичность этого метода в диагностике преходящей ишемии миокарда низки.
Холтеровское ЭКГ-мониторирование
Используется наряду с нагрузочными тестами для выявления транзиторной ишемии миокарда. Ценность этой методики заключается в возможности выявить преходящую ишемию миокарда в условиях повседневной жизни. Критерием ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ-мониторировании является депрессия сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами не менее 1 мин. Это так называемое правило "1x1x1". Метод особенно полезен для выявления эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда. Бессимптомная ишемия миокарда нередко является плохим прогностическим признаком. Учитывая, что холтеровское мониторирование ЭКГ часто дает ложноположительные результаты у больных без стенокардии, рекомендуется использовать этот метод в качестве скринингового у пациентов с большим количеством факторов риска ИБС или с семейной предрасположенностью к ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза.
В связи с тем, что возможности выявления транзиторной ишемии миокарда путем регистрации ЭКГ в покое весьма ограничены, гораздо большее значение приобретают нагрузочные тесты
Нагрузочные тесты
Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде (тредмил-тест, ВЭМ, добутаминовая проба) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и аденозином). Нагрузочные пробы в виде тредмил-теста или ВЭМ до сих пор являются наиболее распространенными методами исследования. Это относительно простой и недорогой метод выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением на ИБС или с установленным ее диагнозом.
Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается прежде всего в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Bruce возможны выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата. Тредмил-тест часто используется в США и сравнительно редко в Европе и в России. Возможными причинами этого являются более высокая стоимость тредмила, который дороже велоэргометра в 2 - 4 раза, и его большие габариты.
Нагрузка на велоэргометре. В случае положительных результатов ВЭМ-пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 90%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза.
Положительный результат ВЭМ-пробы у таких больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода (последнего - в 3,5 - 6 раз). При подъеме сегмента ST до 1 мм на III ступени нагрузки по протоколу Bruce летальность в группе таких больных составляет менее 1% в год, а при подъеме сегмента ST более чем на 1 мм на I ступени нагрузки превышает 5% в год.
Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ-пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большой частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными. Чувствительность и специфичность тредмил-теста и ВЭМ-пробы примерно одинаковы. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре и тредмиле - доступный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей.
Стресс-Эхо-КГ
Стресс-ЭхоКГ - новый метод, широко применяемый в диагностике ИБС. В качестве нагрузки используют тредмил или велоэргометр, а также фармакологические препараты.
Стресс-ЭхоКГ с использованием тредмила или велоэргометра по точности и эквивалентности конкурирует с радиоизотопными методами. Этой методикой следует воспользоваться при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, действие лекарственных средств и др.). В этих случаях локальные нарушения сократимости, возникающие при развитии ишемии миокарда, могут быть выявлены с помощью ЭхоКГ. Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка. При появлении ишемии эти показатели могут меняться в различной степени.
Фармакологическая стресс-ЭхоКГ проводится с целью спровоцировать и выявить ишемию миокарда, а также определить функциональное состояние миокарда и прогноз у больного ИБС.
Показаниями для проведения стресс-ЭхоКГ являются:
- отсутствие возможности выполнить тредмил-тест или нагрузку на велоэргометре;
- отсутствие возможности выполнить физическую нагрузку до необходимой мощности;
- ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС.
Наиболее часто при проведении этого теста используются добутамин, дипиридамол, аденозин и арбутамин.
Система обеспечивает постоянный контроль ЧСС, АД, ритма сердца, ЭКГ и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, проводит их компьютерный анализ.
Радионуклидные стресс-тесты
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99 m позволяет выявлять дефекты их накопления в миокарде. Возможности метода существенно увеличиваются при сочетании перфузионной сцинтиграфии с физической или фармакологической нагрузкой. Необходимость в проведении этого исследования возникает, если больной не может выполнить пробу с физической нагрузкой, проба не доведена до диагностических критериев или результаты ее сомнительны, невозможно выполнить стресс-ЭхоКГ или ее проведение не дает желаемого результата (например, плохая визуализация боковой стенки левого желудочка при ЭхоКГ).
Сравнивая перфузионную сцинтиграфию с таллием-201 или технецием-99 m со стресс-ЭхоКГ, следует прежде всего отметить высокую стоимость исследования, прежде всего из-за необходимости наличия специальной лаборатории и дорогого оборудования. При сочетании перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 и нагрузки на велоэргометре или тредмиле появление дефекта накопления во время нагрузки свидетельствует о наличии преходящей ишемии миокарда.
Критериями резко положительной пробы, сопряженной с высоким риском осложнений, и в том, и в другом случае считают:
появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки или при ЧСС менее 120 в 1 минуту;
множественные дефекты накопления;
Рекомендации
Таким образом, методы диагностики преходящей ишемии миокарда многочисленны. Определяя объективную ценность того или иного метода, необходимо ориентироваться на его чувствительность и специфичность. У разных методов они различаются. Не менее важен учет стоимости исследования. Однако низкая стоимость метода не должна быть определяющим аргументом при его выборе. С учетом конкретных особенностей методов, в том числе и их диагностической ценности, а также исходя из практической целесообразности, следует начинать обследование с более простых методов (ВЭМ, суточное ЭКГ-мониторирование). Если они не могут быть выполнены или не решают поставленных задач, необходимо проведение стресс-ЭхоКГ. И лишь в том случае, если и это исследование не решает проблему, целесообразно использовать нагрузочную перфузионную сцинтиграфию миокарда с таллием-201 или технецием-99 m.
Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики. ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо. Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.
Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии. Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.
Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам. В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда). К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).
Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте. В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1. Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.
Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.
| Ишемический тест | Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил) |
| Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…) | Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%). |
| Меньшая чувствительность (до 60 – 70%), | Большая чувствительность (до 75 – 85%), |
| Используются не во всех больницах и поликлиниках. | Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения |
| Неприятны для больного. | Привычны для больного – можно повторять несколько раз. |
Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда. Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).
Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.
| Холтеровское мониторирование | Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил) |
| Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…). | Выявляется только стенокардия напряжения |
| В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%) | Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 - 90%). |
| Нет противопоказаний | Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%). |
| Невозможна оценка толерантности к нагрузкам | Толерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах |
| Не бывает осложнений | Осложнения возможны (до 1 – 2%). |
| Объективизация ишемии только с помощью ЭКГ | Объективизация ишемии возможна с применением разных методов. |
- Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
- СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
- Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].
Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.
Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.
Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.
При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать. Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода. При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.
Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы. Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков. При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.
В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.
Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП. Результаты сравнения двух методов в группе больных (n - 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3. Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.
Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.
При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня. С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов. Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.
Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:
- Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
- Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
- Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
- Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.
Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая). Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами. Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.
Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии. При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента. Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.
Обновлено: 03.11.2021
Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Статья проверена врачом-кардиологом, членом Европейского общества кардиологов, Евразийской ассоциации кардиологов, Российского общества холтеровского мониторирования Лозбиневой О.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Ишемическая болезнь сердца (миокарда) — одно из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, при котором происходит поражение сердечной мышцы. Патология возникает из-за ухудшения или прекращения движения крови к мышце. Провоцируют заболевание тромбы или спазмы коронарных артерий или спазмы артерий сердца. В клинике на Яузе применяются инновационные методы диагностики и лечения патологии, что позволяет достичь стойкого результата.
- Первичная остановка сердца или внезапная коронарная смерть (ВСС)
- Стенокардия
- Стенокардия напряжения
- первичная
- постоянная (стабильная)
- прогрессирующая (развивающаяся)
- Крупноочаговый
- Мелкоочаговый
Исследования показали, что ишемическая стенокардия сердца встречается у 11-20% взрослого населения. С возрастом частота заболевания увеличивается. Особенно подвержены ему пожилые мужчины.
У женщин детородного возраста риск развития заболевания ниже. Это обусловлено женскими половыми гормонами. После наступления менопаузы вероятность возрастает.
Признаки заболевания могут отличаться и не рассматриваться женщинами всерьез. Но несмотря на различие симптомов лечение ишемической болезни сердца у женщин и мужчин одинаковое.
Провоцирующие факторы развития ишемии:
- повышенный холестерин;
- сахарный диабет;
- гипертония;
- скудный и однообразный рацион;
- избыточный вес;
- слишком незначительная физическая активность;
- постоянные переживания;
- вредные привычки.
Причины ИБС
Одна из причин ишемической болезни сердца — атеросклероз. При сильном сужении артериального отверстия клеткам миокарда не хватает кислорода, и у человека развивается стенокардия напряжения.
Другими факторами ИБС служат:
- тромбоз;
- тромбоэмболия;
- спазм венечных артерий;
- тахикардия;
- повышенное артериальное давление;
- гипертрофия сердечной мышцы.
Симптомы ИБС
Иногда болезнь может протекать бессимптомно, и в этом состоит опасность. Безболевая ишемия миокарда — особая форма ишемической болезни. У таких людей частота внезапной сердечной смерти в 3 раза выше, чем у лиц с болевыми приступами.
Чаще всего признаки проявляются при физической активности или переживаниях. При этом возникают:
- загрудинные боли;
- боли в спине, руке, нижней челюсти;
- затрудненное дыхание;
- одышка;
- тахикардия;
- аритмия;
- слабость;
- помутнение или потеря сознания;
- чрезмерная потливость.
Лечение ишемической болезни, симптомы и диагностика тесно связаны. Именно от симптомов зависит, что в первую очередь будут предпринимать врачи. При появлении подозрительных признаков важно незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Специалисты клиники ставят диагноз на основе опроса, осмотра, данных после проведения ЭКГ, ЭхоКГ и других необходимых обследований.
Инфаркт миокарда
Одна из опасных форм ишемической болезни сердца, причины и симптомы вызываются омертвением одного из участков миокарда из-за недостаточного кровоснабжения. Это происходит в результате закупорки коронарной артерии тромбами, возникающими вследствие атеросклероза, хирургических вмешательств, спазмов кровеносных сосудов.
Основным признаком, по которому можно заподозрить развитие инфаркта, является прогрессирующая стенокардия, вызывающая жжение и боль. Болезненные ощущения постоянно скачут (усиливаются, ослабевают) и могут продолжаться от получаса до суток.
К типичным симптомам относятся:
- бледность кожных покровов;
- синюшность губ или пальцев рук;
- липкий холодный пот;
- беспокойство;
- боли в верхней части живота.
И самое главное — боль не купируется повторным приемом нитроглицерина.
Приступ опасен своими осложнениями. Если не оказать вовремя медицинскую помощь, могут развиться:
- кардиогенный шок;
- острая сердечная недостаточность;
- аневризма левого желудочка;
- нарушение целостности миокарда.
Лечение ИБС
Перед началом лечения обязательно проводятся ЭКГ, ЭхоКГ и сбор анамнеза. От этого напрямую зависят методы терапии, которые выбираются по клинической форме заболевания и имеют свои нюансы.
Главными направлениями лечения ИБС являются:
- Немедикаментозная терапия. Включает изменение образа жизни, снижение физических нагрузок и коррекцию питания.
- Лекарственная терапия. Назначаются антиагреганты, β-адреноблокаторы и гипохолестеринемические средства. При отсутствии противопоказаний дополняется мочегонными и антиаритмическими препаратами.
- Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и стенокардии.
- Аорто-коронарное шунтирование. Создание обходного пути для доставки крови к нужному участку сердечной мышцы.
- Коронарная ангиопластика. Отличие от классических операций состоит в способе доступа к патологически измененным тканям и органу. Представляет собой небольшой разрез или прокол стенки сосуда. Сквозь полученное отверстие вводится проводник, направляемый в нужную область.
Одна из главных целей лечения ИБС (ишемической болезни сердца) — улучшение циркуляции крови в миокарде. При неэффективности перечисленных выше способов применяются методы гемокоррекции. Это позволяет быстро увеличить кровоснабжение органа и достичь продолжительного постоянного эффекта.
Методы гемокоррекции
Многие люди ошибочно убеждены, что ишемическую болезнь сердца можно вылечить полностью. Можно лишь замедлить ее течение и повысить качество жизни, чтобы патология не давала о себе знать постоянно.
Одно из хороших средств для замедления развития заболевания и профилактики инфаркта миокарда — гемокоррекция. Она позволяет очистить кровь от излишков холестерина и продуктов метаболического распада.
- криоаферез (H.E.L.P.-афереза);
- плазмофильтрация (каскадный плазмаферез);
- иммуносорбция.
При лечении ИБС этим способом наблюдаются положительные эффекты. К таковым относятся:
- Снижение вязкости крови.
- Уменьшение склонности к тромбообразованию.
- Увеличение эластичности сосудов сердца. За счет этого расширяется их просвет и нормализуется кровоток.
- Снижение частоты и интенсивности приступов.
- Увеличение выносливости во время активной деятельности.
- Предупреждение развития инфаркта миокарда.
Профилактика ишемической болезни сердца
Ее целесообразно проводить людям без клинических проявлений. Специалисты выделяют следующие этапы профилактики:
- рациональное и разнообразное меню;
- контроль веса;
- избавление от вредных привычек;
- организация правильного распорядка дня (чередование работы и отдыха);
- периодическая проверка холестерина и сахара в крови;
- контроль и нормализация давления при необходимости.
Преимущества клиники на Яузе
Мы делаем все, чтобы наши посетители чувствовали себя комфортно. В медицинском центре вы найдете вежливый и отзывчивый персонал, индивидуальный подход, уютные и стерильные помещения в стационаре. Врачи высшей категории проводят диагностику и лечение на современном оборудовании.
Существуют системы скидок и акций. Также есть удобная предварительная запись через сайт. Там же указаны врачи нашей клиники, их образование и опыт работы. Благодаря этому у вас есть возможность записаться к определенному специалисту. Мы гарантируем эффективное лечение без боли и дискомфорта.
Стоимость услуг
Цены на услуги врача-кардиолога Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Цены на услуги
- Стандартные консультации
- Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный 2 500 руб.
- Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный 2 200 руб.
- Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога 5 500 руб.
- Консультации экспертов
- Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-кардиолога первичный 3 900 руб.
- Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-кардиолога повторный 2 900 руб.
- Телеконсультации
- Удаленная консультация врача-кардиолога первичная 2 500 руб.
- Удаленная консультация врача-кардиолога повторная 2 200 руб.
- Спермлаб
- Исследование фрагментации ДНК в сперматозоидах методом Halosperm 8 000 руб.
Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.Читайте также:
- Стенокардия напряжения