Повреждение манжетки плечевого сустава

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 19.09.2024

СпортКлиника предлагает точную диагностику, всестороннее лечение и реабилитацию при повреждении вращательной манжеты плеча.

Вращательная (иначе ротаторная) манжета плеча – это комплекс из четырех мышц (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышца), которые составляют передненаружную капсулу плечевого сустава. Каждая из них по-своему участвует в движении плечевой кости, а именно, отведение, повороты внутрь и наружу. Но главная их функция – централизация головки плечевой кости в суставной ямке лопаточной кости. Их слабость, нарушение целостности сухожилий приводят к вывихам и нарушениям двигательной функции плечевого сустава, так называемой нестабильности.

Сухожилие надостной мышцы, расположено выше других и в узком месте – этим обусловлена высокая частота его травмирования. Сухожилия мышц ротаторной манжеты имеют слабое кровоснабжения, из-за чего быстро возникают дегенеративные изменения при их травматизации во время частых повторяющихся движений, связанных с напряжением. В группе риска находятся спортсмены, занимающиеся волейболом, баскетболом, гандболом, метанием копья, толканием ядра, водным поло. Но и не только у этой категории людей могут происходить травмы плечевого сустава. С возрастом частота этих травм нарастает из-за анатомических особенностей сустава до 10%.

Виды повреждений

Выделяют травматические (одномоментные) деформации, возникающие при сильном резком ударе, падении или вывихе и дегенеративные, связанные с нарушением кровоснабжения, когда даже незначительные движения ведут к травмированию манжеты.

Могут быть следующие формы повреждения вращательной манжеты плеча:

Полный разрыв ротаторной манжеты – при этом пациент теряет способность к отведению руки, вращению кнаружи.
Неполный разрыв манжеты – отведение возможно при устранении болевого синдрома.
Хронические дегенеративные изменения (тендиноз) – наблюдается мышечная гипотрофия, ограничение подвижности.
Импинджмент-синдром – ущемление мышц вращательной манжеты.
Субакромиальный бурсит – воспаление синовиальной сумки.

Симптоматика

Болевые ощущения возникают, как правило, в движении. Боли могут отличаться по локализации, поскольку в отдельных случаях деформируются разные мышечные сухожилия. Наиболее часто повреждается сухожилие надостной мышцы, что проявляется невозможностью (или ее снижением) к отведению руки. При острой стадии возможен отек, появление кровоизлияний. Как во время острого повреждения, а также при хронизации процесса нарушается централизация головки плеча, что приводит к вывихам, травмам суставной губы.

Диагностика

Чем раньше выявлена проблема, тем лучше прогноз лечения. При развившихся дегенеративных изменениях сухожилий мышц, полностью восстановить прежнюю функциональность устава не удастся. Вот почему так важно обращение при возникновении первой симптоматики. Осмотр и соответствующие тесты позволяют врачу определить локализацию повреждения. Рентгенологическое исследование, УЗИ сустава, магнитно-резонансная томография позволяют визуализировать и уточнить его степень и распространенность. Артроскопическая операция является наиболее точным методом диагностики деформаций ротаторной манжеты.

Лечение травм вращательной манжеты

Консервативное лечение с применением нестероидных противовоспалительных средств и внутрисуставных инъекций дает облегчение пациенту, но лишь на непродолжительное время. Хирургическое лечение пациентов в относительно молодом возрасте проводится практически во всех случаях, так как существует возможность восстановления функции сустава и устранения болевого синдрома. Артроскопия на сегодняшний день - наиболее эффективный и безопасный метод лечения повреждений вращательной манжеты. При данной малоинвазивной операции снижается риск травмирования окружающих тканей, обеспечивается хорошая внутриоперационная визуализация процесса, имеется обширная возможность фиксации и восстановления поврежденных структур.

Вариабельность проведения операций огромна, так как не существует двух идентичных патологий. Однако общие принципы хирургических манипуляций включают:

подакромиальную декомпрессию (удаление подакромиальной синовиальной сумки, удаление остеофитов (патологических костных разрастаний) и частичное удаление связок и акромиального конца ключицы;
фиксацию сухожилия манжеты либо край в край, либо к костной ткани плеча;
тенотомия или тенодез (фиксация) сухожилия длинной головки бицепса к плечевой кости.

В послеоперационном периоде некоторое время необходима иммобилизация верхней конечности. Затем рекомендованы реабилитационные мероприятия, включающие кинезиотерапию, механотерапию, физиотерапевтические процедуры и многое другое. Реабилитация после артроскопии происходит быстрее и легче, чем после открытых операций на суставе.

Реабилитация после артроскопического хирургического вмешательства на плечевом суставе важна не менее, чем технически уверенное выполнение операции. Согласно нашим принципам, тугоподвижность плечевого сустава — это осложнение, но повторный разрыв ротаторной манжеты или рецидив нестабильности — это провал. В большинстве случаев контрактура плечевого сустава в послеоперационном периоде является временной и разрешается с помощью программы стретчинга. Случаи формирования стойкой тугоподвижности сустава (устойчивой к стретчингу) при использовании наших реабилитационных протоколов крайне редки. Кроме того, как подробно описано далее, стойкие контрактуры хорошо поддаются лечению с помощью артроскопического релиза капсулы плечевого сустава.

По этим причинам наши научно обоснованные протоколы весьма консервативны по сравнению с протоколами некоторых других авторов и в первую очередь ориентированы на восстановление тканей и лишь затем — на восстановление полного объема пассивных движений и увеличение силы околосуставных мышечных групп. Все наши реабилитационные программы контролируются хирургом и первоначально включают упражнения, выполняемые самим пациентом. Формально собственно физическая реабилитация начинается в момент введения упражнений, направленных на увеличение силы мышц, однако в некоторых случаях это происходит и раньше, если пациент нуждается в дополнительной помощи.

Протоколы реабилитации после артроскопической реконструкции ротаторной манжеты плечевого сустава. Так сложилось, что послеоперационная тугоподвижность плечевого сустава была одним из наиболее тяжелых осложнений для хирургов, оперирующих на плечевом суставе из открытого доступа, так как способов ее эффективного хирургического лечения при артротомии не было. Попытки избежать формирования тугоподвижности после операций по реконструкции вращательной манжеты плеча привели к популяризации ранних пассивных упражнений на увеличение объема движений. Тем не менее, последние фундаментальные научные исследования показали, что ранняя пассивная мобилизация в действительности может способствовать развитию тугоподвижности.

Кроме того, ранние пассивные движения вызывают натяжение ротаторной манжеты, подвергающее опасности процессы тканевой репарации. В исследованиях на крысах, подвергшихся реконструкции ротаторной манжеты, Peltz et al. было показано, что ранние пассивные амплитудные движения в послеоперационном периоде фактически приводят к увеличению тугоподвижности в отличие от пролонгированного иммобилизационного протокола. Server et al. установили, что иммобилизация после реконструкции ротаторной манжеты ведет к развитию только временной тугоподвижности. Несмотря на роль иммобилизации в развитии тугоподвижности после реконструкции вращательной манжеты плеча, внимания достойна ее роль в улучшении послеоперационного потенциала заживления тканей.

Так, Gimbel с соавт. показали, что иммобилизация ведет к улучшению механических свойств реконструированных сухожилий надостной мышцы у оперированных крыс. При гистологической оценке процессов восстановления вращательной манжеты плеча на модели приматов Sonnabend et al. было выявлено, что для созревания реконструированных вращательных манжет требуется до 12-15 недель. Таким образом, выше упомянутые фундаментальные научные исследования показывают, что идеальный реабилитационный протокол, предотвращающий развитие тугоподвижности и стимулирующий процессы заживления тканей после реконструкции вращательной манжеты плеча, включает в себя начальный период иммобилизации.

Вместе с тем наши рекомендации в отношении реабилитационного протокола после артроскопической реконструкции вращательной манжеты плеча учитывают размеры ее разрыва, наличие повреждения сухожилия подлопаточной мышцы, сопутствующую рефиксацию хрящевой губы и заболевания, предрасполагающие к развитию послеоперационной тугоподвижности (например, адгезивный капсулит и кальцифицирующий тендинит). Размер повреждения вращательной манжеты плеча, сопутствующее повреждение хрящевой губы и сопутствующие заболевания влияют на введение в ранний послеоперационный протокол пассивного сгибания в условиях замкнутой кинематической цепи. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы ограничивает объем ранней наружной ротации плеча. Размер повреждения и ревизионная реконструкция вращательной манжеты плеча влияют на сроки начала упражнений на силу.

1. Неполнослойные разрывы и полное изолированное повреждение одного сухожилия вращательной манжеты (длина разрыва Скольжение руки по столу.
А. Исходная позиция. Находясь сидя за столом, пациент располагает кисть на скользящей поверхности (например, журнале, который скользит по гладкой столешнице).
Б. Конечная позиция. Пациент скользит рукой вперед, сохраняя ее контакт со столом, одновременно вперед движутся голова и грудь.

2. Реабилитация после больших, массивных и ревизионных реконструкций вращательной манжеты плеча. Частота развития послеоперационных контрактур плечевого сустава снижается с увеличением размера повреждений вращательной манжеты плеча, а также при ревизионных реконструкциях. Поэтому в первые 12 недель после операции эти пациенты следуют описанному выше реабилитационному протоколу за исключением того, что скольжение руки по столу не выполняется сразу после операции. Силовые упражнения начинаются на 12 неделе для больших разрывов вращательной манжеты плеча (3-5 см). При массивных разрывах (> 5 см), требующих выполнения скользящего релиза, или при ревизионных реконструкциях силовые упражнения откладываются до 16 недели. Возвращение к полной двигательной активности не разрешается ранее, чем через год после операции.

Плечевой сустав образован тремя костями: плечевой костью, лопаткой и ключицей. Вращательная манжета позволяет соединить плечевую кость с лопаткой. Она сформирована сухожилиями четырех мышц: подостной, надостной, малой круглой, а также подлопаточной. Посредством сухожилий мышцы крепятся к костям. Мышцы в процессе сокращений приводят в движение кости, за счет чего выполняется движение конечностью. Вращательная манжета участвует в подъёме, а также во вращении руки в суставе плеча.

Безупречная функция вращательной манжеты - основополагающий фактор для правильной работы всего плечевого сустава. Но сухожилия мышц, которые образуют вращательную манжету сустава, часто дегенерируют, разрываются и повреждаются. Разрыв вращательной манжеты - особо болезненное повреждение, которое сопровождается к тому же слабостью конечности.

Причины разрыва манжеты плеча

Сухожилия вращательной манжеты отличаются очень плохим кровоснабжением. Большинство прочих тканей человеческого организма, которые хорошо снабжаются кровью, при повреждении или заболевании легко и быстро восстанавливают свою структуру. Недостаточное же кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты является причиной частого развития в них дегенеративных изменений. Частичным разрывом вращательной манжеты может быть обусловлено дальнейшее ухудшение кровоснабжения в данной области, а также нарастание дегенеративных изменений, чему могут способствовать также некоторые виды движений, совершаемых в плечевом суставе, а также силовых нагрузок.

Симптомы разрыва манжеты плеча

Диагностика разрыва манжеты плеча

Для постановки диагноза нужно уточнить механизм травматизации, давность повреждения, а также характер боли в суставе. Затем нужно произвести осмотр и общее физикальное исследование.

Чтобы подтвердить диагноз, может быть использована МРТ.

Лечение разрыва манжеты плеча

Изначально назначают терапию, которая направлена на то, чтобы уменьшить болевой синдром и купировать воспаление. Обычно продолжительность консервативной терапии - 6-8 недель. В течение данного времени, как правило, полностью прекращаются боли в плече, частично восстанавливаются силы в мышцах поврежденной конечности.

Оперативное лечение может быть показано в случае полного разрыва вращательной манжеты. Операция в таком случае даст возможность восстановить исходный объём движений в конечности. Имеются данные о максимально высокой эффективности хирургического лечения разрывов вращательной манжеты, проведенного не позднее 3 месяцев после получения травмы.

Перед операцией больной проходит магнитно-резонансную томографию. Данное исследование важно провести для того, чтобы выяснить место разрыва сухожилий, а также место капсулы плечевого сустава. Оно также помогает исключить другие заболевания, способные проявляться похожими симптомами.

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты - достаточно сложная операция. Реконструкция вращательной манжеты выполняется как открытым способом (то есть через разрез, выполняемый на передней поверхности плеча), так и артроскопически.

Травмы ротаторной манжеты плеча включают тендинит и полный или частичный разрыв, субакромиальный бурсит может быть последствием тендинита. Симптомы проявляются болью в области плечевого сустава, а при тяжелых разрывах – слабостью. Диагноз ставится по результатам осмотра, иногда диагностических исследований. Лечение заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), сохранении амплитуды движений и выполнении упражнений на повышение стабильности ротаторной манжеты.

Ротаторная манжета плеча, состоящая из надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц вместе с трицепсом и бицепсом, помогает стабилизировать головку плечевой кости в суставной ямке лопатки во время выполнения движений с подъемом рук выше головы (например, метание, плавание, поднятия веса, игровые виды спорта с ракеткой).

Этиология

Повреждение ротаторной манжеты может быть острой или хронической спортивной травмой, но может и не быть связанным с занятиями спортом, и возникать у людей без чрезмерной нагрузки в анамнезе.

Растяжение роторной манжеты плеча является одним из острых, травматических повреждений мышц. Тенденит обычно развивается в результате хронического импинджмент-синдрома сухожилия надостной мышцы между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой (акромион, акромиально-ключичный сустав, клювовидный отросток, клювовидно-акромиальная связка). Упражнения, которые требуют повторных подъемов рук над головой, такие как метание мяча в бейсболе, подъем тяжестей выше уровня плеч, подача мяча в играх с ракеткой, плавание свободным стилем, стилем "баттерфляй" или на спине, повышают риск травмы ротаторной манжеты.

Сухожилие надостной мышцы считается особенно уязвимым, поскольку оно имеет слабоваскуляризованную зону рядом с местом его прикрепления к большому бугорку. Развивающиеся в результате воспалительная реакция и отек еще больше сужают подакромиальное пространство, ускоряя процесс раздражения или повреждения сухожилия. Если этот процесс не остановить, развивающееся воспаление может привести к частичному или полному разрыву ротаторной манжеты. Дегенеративный тенденит ротаторной манжеты распространен среди людей старше 40 лет, которые по этой причине не являются активными спортсменами. Субакромиальный бурсит (воспаление, отек и фиброз области синовиальной сумки выше ротаторной манжеты) часто является результатом тендинита ротаторной манжеты.

Клинические проявления

Субакромиальный бурсит, тендинит и частичный разрыв ротаторной манжеты проявляются болью в плечевом суставе, особенно при подъеме рук на уровень выше головы. Боль обычно усиливается в предела от 60 ° до 120 ° (болезненная дуга движений) отведения или сгибания плечевого сустава и ее проявления минимальны или отсутствуют в пределах от 60 ° или > 120 ° . Боль можно описать как плохо локализованную и тупую, ноющую. Полные разрывы ротаторной манжеты вызывают острую боль и слабость плечевого сустава. При больших разрывах ротаторной манжеты особенно заметна слабость при наружной ротации.

Диагностика

Иногда МРТ или артроскопия

Диагноз ставится по данным анамнеза и результатам объективного обследования, включая провокационные тесты (См.также Как обследовать плечо (How to Examine the Shoulder) ). Непосредственно саму ротаторную манжету пропальпировать нельзя, но можно использовать провокационные процедуры, которые позволяют протестировать ее отдельные мышечные компоненты; выраженная боль или слабость признаются положительным результатом.

Состояние надостной мышцы оценивают по сопротивлению пациента, направленному сверху вниз давлению на руки в положении переднего сгибания, большие пальцы направлены вниз (тест пустой банки или тест Джоба).

Состояние подостной и малой круглой мышц оценивают по сопротивлению пациента давлению при наружной ротации, когда руки опущены вдоль туловища и локтевые суставы согнуты на 90 ° ; это положение отделяет функцию мышцы ротаторной манжеты от функции других мышц, таких как дельтовидная. Слабость во время проведения этого теста предполагает существенное нарушение функции ротаторной манжеты (например, полный разрыв).

Состояние подлопаточной мышцы оценивают, попросив больного завести руку за спину таким образом, чтобы тыльная сторона ладони была прижата к пояснице. Эксперт приподнимает руку над нижней частью спины. Пациент должен суметь удержать руку на расстоянии от кожи поясницы спины (проба отрыва Гербера).

Тест Нира проводится при подозрении на импинджмент-синдром ротаторной манжеты под клювовидно-акромиальной дугой. Этот тест выполняют, располагая руку пациента в позиции форсированного сгибания (руки подняты над головой) с полной пронацией.

Тест Хокинса также определяет наличие импинджмент-синдрома. Он осуществляется с помощью поднятия руки до уровня 90 ° , сгибания локтевого сустава на 90 ° и форсированной ротации плеча во внутрь.

Тест почесывания Эпли оценивает комбинированную амплитуду движения в локтевом суставе посредством попытки пациента коснуться противоположной лопатки: касание противоположной лопатки кончиками пальцев заведенной за голову руки характеризует отведение и наружную ротацию; касание противоположной лопатки исподнизу за спиной и по диагонали тыльной поверхностью кисти проверяет приведение и внутреннюю ротацию.

Боль в плечевом суставе может быть результатом нарушений в других областях, включая акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы, шейный отдел позвоночника, сухожилие двуглавой мышцы и лопатку. Эти области следует оценить на наличие любой болезненности или деформации для исключения их повреждения.

Шею обследуют в рамках любой оценки состояния плечевого сустава, поскольку боль может иррадиировать в плечевой сустав из шейного отдела позвоночника (особенно при радикулопатии С5).

Подозреваемая травма ротаторной манжеты плеча может быть дополнительно оценена благодаря МРТ плеча, если необходимый краткий курс консервативного лечения не приводит к разрешению симптомов.

Читайте также: