Как влияет щитовидная железа на беременность и плод

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 19.09.2024

Как известно, щитовидная железа (ЩЖ) вырабатывает такие гормоны как тироксин (Т 4 ) и трийодтиронин (Т 3 ). В крови большая часть их находится в связанном состоянии с белком-переносчиком и неактивна; в то же время, лишь небольшая свободная фракция гормонов активна и выполняет свои функции. Функция щитовидной железы находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы.

В гипоталамусе синтезируется тиреотропин — рилизинг гормон (ТРГ); попадая в гипофиз, он стимулирует образование тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, стимулирует деятельность щитовидной железы и способствует образованию Т 4 и Т 3 . Гормоны щитовидной железы участвуют практически во всех процессах организма, регулируя обмен веществ, синтез витаминов (например, витамина А в печени), а также принимая участие в осуществлении функции других гормонов в организме.

Нередко беременность является провоцирующим фактором развития целого ряда заболеваний щитовидной железы, прежде всего, формирования эутиреоидного зоба, так как именно в этот период функция щитовидной железы (ЩЖ) подвергается следующим адаптационным изменениям:

Под влиянием эстрогенов активируется синтез тироксин — связывающего глобулина (ТСГ) в печени, в связи с чем повышается общая концентрация тиреоидных гормонов в крови, а свободных (биологически активных) — остается неизменной.
Развивается относительная гормональная и йодная недостаточность вследствие усиленного связывания тиреоидных гормонов с белком, конверсии (и инактивации) Т 4 в плаценте, перехода йода в плод и потери его с мочой — возникает тенденция к формированию зоба и развитию гипотиреоза.
Фактором, воздействующим преимущественно в первом триместре беременности и приводящим к временной стимуляции щитовидной железы, является хорионический гонадотропин (ХГ). Это объясняется тем, что по структуре ХГ и ТТГ близки, поэтому ХГ может, подобно ТТГ, стимулировать функцию ЩЖ. Важно отметить, что умеренное повышение уровня Т 4 и понижение ТТГ в первом триместре беременности — явление физиологическое и его следует отличать от тиреотоксикоза.

Для женщин, проживающих в странах с достаточным уровнем потребления йода, например, в Японии, США, потери этого микроэлемента во время беременности не имеют существенного значения, поскольку его суточное потребление составляет больше 150–200 мкг и остается удовлетворительным в течение всей беременности.

В то же время в регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере пониженное потребление йода (менее 100 мкг в сутки) является достаточно актуальным фактором стимуляции ЩЖ во время беременности. При отягощенном анамнезе по заболеваниям ЩЖ риск их прогрессирования в период беременности возрастает. Так, например, в России в зонах йодного дефицита частота узлового зоба у женщин репродуктивного возраста достигает 10 %, причем количество и размеры узлов увеличиваются в значительном проценте случаев во время беременности.

Предполагается, что ЩЖ матери и плода регулируются автономно, однако доказан факт частичного переноса через плаценту гормонов материнской ЩЖ. Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационного периода (например, они стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках).

Особенно важен нормальный уровень тиреоидных гормонов матери и фетоплацентарный их перенос на ранних стадиях эмбриогенеза. Именно дисбаланс тиреоидных гормонов матери во время беременности нередко играет ведущую роль в нарушении психоневрологического развития детей. Плацентарный барьер, трудно проходимый для тиреоидных гормонов и ТТГ, без труда пропускает йодиды, тиреостимулирующие иммуноглобулины и тиреостатические препараты.

Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике. Во время беременности представляет определенные трудности оценка степени нарушения функции ЩЖ при ее патологии и гиперактивность ЩЖ, связанная с беременностью.

Методами исследования функциональной активности ЩЖ определяется ее состояние: эутиреоидное (нормальное, ТТГ 0,4–4,0 мЕд / л); гипертиреоидное (повышенное, ТТГ менее 0,1 мЕд / л); гипотиреоидное (пониженное, ТТГ более 4,0 мЕд / л). Для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность ЩЖ, важно принимать во внимание следующее: необходимо сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т 4 ; определение общего Т 4 и Т 3 неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза; количество ТТГ в первой половине беременности в норме снижено у 20–30 % женщин при одноплодной и у 100 % при многоплодной беременности; уровень свободного Т 4 в первом триместре несколько повышен, примерно, у 2 % беременных и у 10 % женщин с подавленным ТТГ; уровень свободного Т 4 , определяемый на поздних сроках беременности, бывает погранично снижен при нормальном количестве ТТГ; для контроля за эффективностью лечения патологии ЩЖ используется сочетанное определение уровня свободного Т 4 и ТТГ, а в случае лечения у беременной тиреотоксикоза — одного только уровня свободного Т 4.

При диффузном токсическом зобе отмечается увеличение общего свободного тироксина и более высокое содержание связанного белком йода. Обычно больные жалуются на сердцебиение (на ЭКГ — синусовая тахикардия, повышенный вольтаж, увеличение систолических показателей), утомляемость, нервозность, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, тремор рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, субфебрилитет. При диффузном токсическом зобе в первой половине беременности, на фоне повышенной активности функции ЩЖ, у всех женщин отмечается обострение заболевания; во второй половине беременности (в связи с блокадой избытка гормонов у части больных с легкой степенью тиреотоксикоза) наступает улучшение.

Однако у большинства больных улучшение не наступает, а в срок 28 недель — в связи с гемоциркуляторной адаптацией (увеличение ОЦК, минутного объема сердца) — может наступить сердечно-сосудистая декомпенсация: тахикардия до 120–140 ударов в минуту, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, тахипноэ.

У беременных с токсическим зобом течение беременности наиболее часто (до 50 %) осложняется угрозой прерывания беременности, особенно в ранние сроки. Это связано с избытком тиреоидных гормонов, нарушающих имплантацию и плацентацию и отрицательно влияющих на развитие плодного яйца.

Вторым по частоте осложнением течения беременности при тиреотоксикозе является ранний токсикоз беременных, причем развитие его совпадает с обострением тиреотоксикоза, протекает тяжело и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится часто прерывать. Поздние токсикозы беременных (ПТБ) возникают реже, доминирующим симптомом является гипертензия; течение ПТБ нередко очень тяжелое и плохо поддается лечению.

В родах может часто возникать декомпенсация сердечно-сосудистой системы, а в послеродовом и раннем послеродовом периодах — весьма вероятны кровотечения. В послеродовом периоде также часто наблюдается обострение тиреотоксикоза — сердцебиение, слабость, общий тремор, усиление потоотделения.

Резкое обострение в послеродовом периоде тиреотоксикоза требует: а) лечения мерказолилом; б) подавление лактации, т. к. этот препарат проходит через молоко к плоду и оказывает отрицательное влияние на него. Лечение токсического диффузного зоба при беременности — очень ответственная задача. Только в 50–60 % при тиреотоксикозе легкой степени можно получить достаточный терапевтический эффект от применения йодистых препаратов, в частности, дийодтирозина, на фоне диеты, богатой витаминами, и седативных средств (валериана, пустырник).

Лечение мерказолилом потенциально опасно из-за его повреждающего действия на органогенез ЩЖ плода: имеется опасность развития гипотиреоза у плода и новорожденного. Поэтому при диффузном токсическом зобе средней тяжести и узловом зобе показано прерывание беременности. Если женщина не согласна на прерывание беременности, остается хирургический метод лечения, который наиболее безопасен. Производить операцию во время беременности необходимо в срок около 14 недель, так как более ранняя операция увеличивает частоту прерывания беременности.

Нарушение функции ЩЖ у беременных неблагоприятно влияет на плод и развитие ребенка — при тиреотоксикозе в 12 % у новорожденных выявляются признаки гипотиреоза, так как избыток материнских тиреоидных гормонов тормозит развитие тиреотропной функции гипофиза и функции ЩЗ у плода. У новорожденных этой группы наблюдаются следующие симптомы: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и склонность к запорам. При этом почти в 50 % требуется заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Тактика акушера-гинеколога и эндокринолога при ведении беременных с диффузным и узловым токсическим зобом следующая: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и аргументированного решения вопроса о возможности вынашивания беременности, тем более, что в этот период нередко возникают осложнения, специфические для беременности (токсикоз и угроза прерывания). Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зоба и при узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель. Беременность допустимо вынашивать только при легкой степени тиреотоксикоза и положительном эффекте от лечения дийодтирозином. Постоянное совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога позволяет своевременно выявить осложнения беременности и оценить эффект лечения тиреотоксикоза. При малейших осложнениях показана госпитализация. Роды проводят в родильном доме высокого уровня, желательно, специализированном по эндокринной патологии.

Сочетание гипотиреоза и беременности наблюдается сравнительно редко, так как в подобных случаях значительно нарушается репродуктивная функция — отмечается бесплодие. Гипотиреоз — заболевание, обусловленное снижением поступления в организм тиреоидных гормонов. Выраженные формы гипотиреоза называются микседемой, при атиреозе (отсутствии гормональной функции) развивается кретинизм. Все формы гипотиреоза являются показанием для прерывания беременности, так как высок риск рождения детей с тяжелой врожденной патологией и велика перинатальная смертность.

Если беременность наступает, некомпенсированный гипотиреоз, если беременность наступает, приводит к ее прерыванию, а в случае рождения плода нередко рождаются неполноценные дети: с аномалиями развития головного мозга, тяжелейшими расстройствами функции ЩЗ, болезнью Дауна.

Гипотиреоз может быть врожденным (он наиболее опасен для беременности, так как вызывает тяжелейшие перинатальные осложнения) и приобретенным — например, после оперативного вмешательства на щитовидной железе. Течение беременности при гипотиреозе часто осложняется тяжелой формой ПТБ в форме эклампсии и сопровождается высокой материнской смертностью, внутриутробной гибелью плода, особенно при некомпенсированном гипотиреозе. Даже при субкомпенсированной форме гипотиреоза резко возрастает частота прерывания беременности. Компенсированный же гипотиреоз не является противопоказанием к беременности, но во время оной повышается потребность в лекарственных препаратах (левотироксин), доза которых должна быть повышена.

Беременные с гипотиреозом жалуются на вялость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, выпадение и ломкость волос, упорные запоры. Отмечается бледность и отечность кожи, брадикардия, повышенное содержание холестерина крови.

Во время беременности, особенно во второй ее половине, отмечается некоторое улучшение течения гипотиреоза. Это связано с повышением активности функции ЩЗ плода и поступлением плодовых тиреоидных гормонов в организм матери, что опасно для плода, так как раннее включение функции ЩЗ приводит к ее истощению в последующем.

Возможность вынашивания беременности имеется при вторичном гипотиреозе после операции на щитовидной железе — при условии его компенсированного течения под влиянием специфической терапии. Адекватная заместительная гормональная терапия осуществляется тиреоидином или комбинацией тиреоидина и трийодтиронина. Во второй половине беременности дозу нужно несколько снизить, но препарат не отменять. Беременную должны совместно наблюдать акушер-гинеколог и эндокринолог, госпитализируя при любых осложнениях беременности.

При врожденных формах гипотиреоза беременность противопоказана из-за рождения неполноценных детей (возможность хромосомных аберраций). Признаки врожденного гипотиреоза у плода: затрудненное дыхание, цианоз, желтуха и гипербилирубинемия более недели, пупочная грыжа у 50 %, необычное спокойствие (летаргия), плохое сосание, большой язык, запоры, короткие конечности, седлообразный нос, широко расставленные глаза, гипорефлексия.

При беременности нередко встречается аутоиммунный тиреодит (АИТ), являющийся основной причиной спонтанного гипотиреоза. При АИТ, когда ЩЗ поражена аутоиммунным процессом, ее добавочная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, не может достигнуть своей цели, и у пациентки не происходит повышения продукции тиреоидных гормонов, необходимых для адекватного развития плода в первой половине беременности.

Таким образом, наличие АИТ во время беременности несет в себе риск манифестации гипотиреоза у женщины и относительной гипотироксинемии у плода. Имеются следующие аргументы в пользу проведения у беременных скрининга нарушений функции ЩЗ и носительства антител к тиреопероксидазе (ТПО): гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии относительно часто встречаются у молодых женщин, субклинический и даже манифестный гипотиреоз не имеют специфических клинических проявлений, повышенный риск акушерских осложнений часто встречается при некомпенсированном гипотиреозе,повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокие уровни антител к ТПО, повышенный риск прогрессирования гипотиреоза во время беременности у женщин — носительниц антител к ТПО, повышенный риск развития послеродовых осложнений у женщин — носительниц антител к ТПО.

Определение уровня ТТГ и антител к ТПО рекомендуется проводить до 12 нед. беременности. Если ТТГ превышает 4 мМе / л, независимо от наличия или отсутствия антител, показана терапия левотироксином. Если показатель ТТГ у носительниц антител к ТПО составляет менее 2 мМе / л, назначение левотироксина не показано, однако, ТТГ необходимо контролировать в каждом триместре беременности. Для женщин, имеющих антитела к ТПО и уровень ТТГ в пределах нормы, но составляющий 2–4 мМе / л, необходимо рассмотреть вопрос о превентивном назначении левотироксина.

При обследовании и лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы врачу необходимо учитывать физиологические изменения тиреоидной функции.

При обследовании и лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы врачу необходимо учитывать физиологические изменения тиреоидной функции. Можно выделить шесть основных физиологических механизмов или факторов, которые во время беременности влияют на концентрацию тиреоидных гормонов в крови, иногда имитируя то или иное заболевание щитовидной железы.

Прежде всего, с первых недель беременности под воздействием эстрогенов увеличивается концентрация тиреоид-связывающего глобулина. Это влечет за собой увеличение общего пула тиреоидных гормонов, что не позволяет ориентироваться на их уровень как на диагностический параметр при обследовании беременных женщин.

Свободные фракции тиреоидных гормонов в норме претерпевают незначительные изменения во время беременности, оставаясь в пределах нормальных величин. В первом триместре в период пика концентрации хорионического гонадотропина отмечается повышение их уровня с постепенным снижением во втором и третьем триместрах в результате увеличения объема циркулирующей плазмы.

Во время беременности увеличивается скорость фильтрации в почках, что приводит к ускоренной экскреции йода. В результате увеличивается степень йодного дефицита. Отсутствие йодной профилактики во время беременности ведет к развитию гипотироксинемии, неблагоприятной для развития плода.

Необходимо учитывать влияние вырабатываемых в плаценте гормонов. Хорионический гонадотропин, вследствие своей структурной схожести с тиреотропным гормоном, оказывает стимулирующее влияние на щитовидную железу. Результатом этого влияния является снижение, а в ряде случаев подавление уровня тиреотропного гормона на фоне пика концентрации хорионического гонадотропина в первом триместре беременности. У 10% беременных одновременно с подавленным уровнем тиреотропного гормона выявляется повышенное количество свободного тироксина. Эти изменения не носят патологического характера, но требуют дифференциации с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и другими заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом.

В плаценте активно протекают процессы дейодинации, в результате которых Т₃ и Т₄ преобразуются в метаболически неактивные rТ₃ и Т₂. Образующиеся в процессе дейодинации свободные атомы йода проникают через плаценту и используются щитовидной железой плода для синтеза собственных тиреоидных гормонов. Через плаценту проникает и непосредственно тироксин, необходимый для правильного развития плода. Для восполнения потерь тиреоидных гормонов вследствие трансплацентарного переноса и активных процессов дейодинации необходимо увеличение их эндогенного синтеза или экзогенного введения в случае гипотиреоза.

Во время беременности изменяется активность иммунной системы. Точные механизмы этого процесса не установлены, но хорошо известно, что с развитием беременности происходит снижение уровня антитиреоидных антител, иногда до их полного исчезновения. Это необходимо учитывать при обследовании беременных с заболеваниями щитовидной железы. Особенно важно об этом помнить при проведении дифференциальной диагностики ДТЗ и транзиторного гестационного тиреотоксикоза (ТГТ): двух состояний, сопровождающихся тиреотоксикозом, но требующих принципиально различной тактики.

Сохранение эутиреоза на протяжении всей беременности чрезвычайно важно для сохранения беременности и правильного развития плода. Изменения тиреоидной функции как в сторону тиреотоксикоза, так и гипотиреоза сопровождаются угрозой выкидыша и преждевременных родов, а также развитием других осложнений беременности. Развитие гипотироксинемии у беременной, особенно в первом триместре, ведет к нарушению правильного формирования центральной нервной системы и отдаленным психоневрологическим нарушениям у плода. Некомпенсированный тиреотоксикоз на протяжении всей беременности приводит к развитию различных пороков у плода. Все это диктует необходимость поддержания эутиреоидного состояния у женщины на протяжении всей беременности.

Особенности ведениябеременных с диффузнымнетоксическим зобом (ДНЗ)

Вступление в беременность женщины с ДНЗ принципиально изменяет тактику ведения больной. Если вне беременности это заболевание не требует частого контроля функции щитовидной железы и, зачастую, не требует и лечения, то во время беременности эти женщины относятся к группе риска развития гипотироксинемии, которая может неблагоприятно сказаться на здоровье плода.

Нами было детально обследовано 34 беременных с ДНЗ. Среди беременных с ДНЗ, как и в группе беременных без заболеваний щитовидной железы, не было выявлено гипотироксинемии в первом триместре, даже относительной. Вероятно, в регионе легкого йододефицита, к которому относится Московская область, количество поступающего в организм беременной йода все-таки достаточно, чтобы предотвратить гипотироксинемию на ранних сроках беременности.

Во втором и третьем триместрах, когда потребность беременной в йоде существенно возрастает, частота относительной гипотироксинемии у беременных с зобом зависела от наличия и сроков начала йод-профилактики. Среди беременных, начавших прием препаратов йода только со второго триместра, отмечалась тенденция к повышению частоты относительной гипотироксинемии во втором и третьем триместрах (рис.). Среди беременных, не получавших препараты йода, к концу беременности частота гипотироксинемии была достоверно выше, чем среди получавших йод-профилактику в течение всей беременности, и встречалась в 87,5% случаев (по сравнению с 25%, р=0,04, рис.).

В нашем исследовании мы применяли 150 и 200 мкг йода. Развитие гипотироксинемии даже на фоне йодной профилактики у беременных с ДНЗ показало, что, вероятно, эта доза йода недостаточна или требуется комбинированное лечение препаратами йода и левотироксина. В 2007 г. ВОЗ рекомендовала увеличить дозу йода для беременных и женщин в период лактации до 250 мкг в сутки.

Результаты нашего исследования показали, что принципиально важна не только доза йода, но и сроки начала йодной профилактики, которая должна быть начата не позднее первого триместра беременности, а в идеальной ситуации на стадии планирования беременности.

Так как беременные с ДНЗ относятся к группе риска развития гипотироксинемии, то необходимо контролировать функцию щитовидной железы каждые 2 месяца в течение первых II триместров. Патологическое значение гипотироксинемии снижается в третьем триместре, поэтому важность контроля функции щитовидной железы в этот период уменьшается.

В случае выявления гипотироксинемии, даже относительной (т.е. снижения уровня тироксина ниже 10 перцентиля) в первом триместре показано проведение комбинированного лечения препаратами йода (Йодомарин, Йодид) и левотироксина (L-Тироксин, Эутирокс) по правилам лечения гипотиреоза. Во втором триместре опасность повреждения центральной нервной системы плода меньше, поэтому назначение левотироксина показано при развитии только явной гипотироксинемии. После родов препараты левотироксина необходимо отменить с последующим контролем функции щитовидной железы через 4–8 недель для исключения персистирующего гипотиреоза. Препараты йода женщина должна продолжать принимать весь период лактации с целью обеспечения новорожденного йодом. В дальнейшем тактика ведения определяется по общим правилам.

Особенности лечения гипотиреоза во время беременности

Гипотиреоз встречается у 2–4% беременных, при этом у части женщин заболевание не диагностировано. Так как состояние эутиреоза принципиально важно для правильного формирования плода и сохранения беременности, эндокринологическими сообществами различных стран активно обсуждается вопрос о целесообразности скрининга беременных на гипотиреоз.

Ориентироваться на клиническую картину для выделения группы риска наличия гипотиреоза чрезвычайно сложно, поскольку жалобы при гипотиреозе неспецифичны и многие из них, например слабость, сонливость, могут являться проявлениями самой беременности. Кроме этого доказано неблагоприятное влияние на течение беременности не только манифестного, но и субклинического гипотиреоза, при котором жалобы вообще отсутствуют. В связи с вышеперечисленным необходимо исследование тиреоидной функции хотя бы в группах риска, к которым относятся: 1)женщины, принимавшие левотироксин в анамнезе по любой причине; 2)женщины с аутоиммунными заболеваниями или семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний; 3)женщины с зобом; 4)женщины, перенесшие операции на щитовидной железе или облучение шеи.

В случае выявления гипотиреоза, манифестного или субклинического, показано назначение сразу полной заместительной дозы левотироксина (L-Тироксин, Эутирокс, а не постепенное повышение дозы, как это часто принято в обычной практике. Это позволяет быстро нормализовать уровень тироксина, который, проникая через плаценту, обеспечивает нормальное развитие плода. Так как этот показатель важен для нормального развития беременности и правильного формирования плода, то и контроль компенсации гипотиреоза у беременных осуществляется не по уровню ТТГ, а по уровню свободного Т₄. Уровень ТТГ является дополнительным к уровню свободного Т₄ параметром, подтверждающим компенсацию гипотиреоза. Это объясняется тем, что ТТГ медленно реагирующий показатель, и для его нормализации после назначения лечения требуется 2–3 месяца в зависимости от исходных значений. Решение же о необходимости коррекции дозы левотироксина необходимо принимать гораздо быстрее, ориентируясь на уровень свободного Т₄. Целевыми значениями при лечении гипотиреоза являются для ТТГ— 0,5–2,5 мЕд/л, а для свободного Т₄— верхняя граница нормы.

Нами было проведено детальное обследование 13 беременных с впервые выявленным гипотиреозом. Из табл. 1 видно, что в группе беременных с гипотиреозом, выявленным в первом триместре беременности, ТТГ достиг целевых значений только в третьем триместре, что подтверждает его второстепенную роль при контроле компенсации гипотиреоза у беременных.

Контроль свободного Т₄ необходимо проводить через 2 недели и повторно вместе с ТТГ через 4 недели после начала лечения. При нормальных показателях контроль в дальнейшем необходимо проводить каждые 2 месяца в течение первых двух триместров. В третьем триместре обычно достаточно однократного контроля уровня гормонов, так как в этот период уже не происходит резких изменений в уровне гормонов и патологическое значение гипотироксинемии не доказано. После родов женщинам, которым диагноз гипотиреоза был установлен во время беременности, требуется отмена лечения для того, чтобы выяснить характер нарушения функции щитовидной железы. В случае субклинического гипотиреоза вопрос о дальнейшем лечении решается индивидуально.

Часть женщин на момент наступления беременности уже получает лечение по поводу гипотиреоза. В связи с физиологическими изменениями, происходящими в организме беременной, увеличивается потребность в экзогенном левотироксине. Нами было обследовано 43 беременных с гипотиреозом, диагностированным до беременности. Декомпенсация заболевания была выявлена у 50% женщин с послеоперационным гипотиреозом и почти у 40% женщин с гипотиреозом, развившимся в результате аутоиммунного тиреоидита. В нашем исследовании декомпенсация гипотиреоза у всех беременных, за исключением одной, произошла в первом триместре беременности, однако по данным литературы декомпенсация может развиться и во втором и даже третьем триместрах беременности. Это диктует необходимость частого контроля гормонального анализа крови у беременных с гипотиреозом. Раннее развитие декомпенсации начиная с первых недель беременности требует, во-первых, планирования беременности у женщин с известным диагнозом гипотиреоза, а во-вторых, контроля гормонального анализа сразу после наступления беременности.

Так как потребность в тиреоидных гормонах увеличивается во время беременности, то требуется увеличение дозы левотироксина. В нашем исследовании было показано, что независимо от этиологии гипотиреоза увеличение дозы левотироксина на 50% предупреждало развитие гипотироксинемии у беременных на протяжении всей беременности. В случае меньшего увеличения дозы во втором и третьем триместрах возникала необходимость в дополнительной коррекции заместительной терапии.

Контроль тиреоидного статуса необходимо осуществлять 1 раз в 4 недели на протяжении первого триместра, когда особенно опасно развитие гипотироксинемии, далее 1 раз в 8 недель.

После родов в течение 4–6 недель потребность в левотироксине обычно возвращается к исходной. Но окончательное решение о дозе препарата необходимо принимать после получения результатов гормонального анализа.

Необходимо также отметить, что в регионе с дефицитом йода беременным с гипотиреозом показано проведение йодной профилактики с целью адекватного обеспечения этим микроэлементом плода. При сравнении тиреоидного статуса беременных с гипотиреозом, развившимся вследствие аутоиммунного тиреоидита, было показано, что компенсация гипотиреоза не зависела от приема препаратов йода, а применение препаратов йода сопровождалось некоторым увеличением массы тела и роста детей при рождении (3234,0±477,1 г, 50,4±2,4 см с йодопрофилактикой и 2931,1±590,2 г, 48,9±3,0 см без йодопрофилактики). В исследовании была показана прямая зависимость показателей интеллектуального развития от массы тела новорожденных, которая находилась в пределах нормальных значений. Таким образом, можно предположить благоприятное влияние йодной профилактики у беременных с гипотиреозом на развитие плода.

Особенности лечения беременных с тиреотоксикозом

Тиреотоксикоз встречается в 1–2 случаях на 1000 беременных. Хотя распространенность этого заболевания невелика, но лечение тиреотоксикоза у беременной является трудной и ответственной задачей для эндокринолога, ввиду потенциальных осложнений для беременной и плода как некомпенсированного тиреотоксикоза, так и назначаемого лечения.

В первом триместре беременности ДТЗ необходимо дифференцировать с ТГТ, так как лечебная тактика при этих состояниях различна.

ТГТ— доброкачественное состояние, не представляющее угрозы для беременной и плода, которое развивается вследствие стимулирующего влияния хорионического гонадотропина. Это состояние не требует лечения, разрешается обычно самостоятельно, но требует наблюдения и дифференциальной диагностики с ДТЗ.

Нами было проведено сравнение клинической картины у 8 беременных с впервые диагностированным тиреотоксикозом, причиной которого являлся ДТЗ, и 10 беременных с ТГТ. Из клинических проявлений достоверно чаще при диффузном токсическом зобе встречались дрожь в руках (62,5% при ДТЗ и 10% при ТГТ, р

А. В. Древаль, доктор медицинских наук, профессор Т. П. Шестакова, кандидат медицинских наук О. А. Нечаева, кандидат медицинских наук МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Многие женщины во всем мире испытывают проблемы с нарушением функции щитовидной железы. И, как свидетельствует медицинская статистика, в период беременности случаи заболевания щитовидной железы учащаются. Некоторые женщины, которые не могут забеременеть, ищут проблемы в репродуктивной системе, хотя они могут скрываться в эндокринной.

Щитовидная железа анатомически расположена в передней части шеи и представляет собой небольшой, но весьма важный орган в жизнедеятельности человека. Она вырабатывает гормоны T3 и T4. Их уровень регулируется другим гормоном, выделяемым гипофизом мозга под названием ТТГ. Если уровень гормонов щитовидной железы повышается, то уровень ТТГ падает, и наоборот, когда уровень щитовидных гормонов снижается, то уровень ТТГ увеличивается и организм входит в состояние гипотиреоза. Подробнее о гипотиреозе узнайте из нашей публикации.

Как влияет щитовидная железа на зачатие?

Влияние щитовидной железы на зачатие очень велико. На общем уровне щитовидная железа отвечает за обмен веществ, помогает нормальному развитию плода, особенно его мозга. Признаки нарушения работы щитовидной железы могут отрицательно повлиять на способность женщины забеременеть.

Нарушение менструального цикла и, соответственно, процессов созревания яйцеклетки.
Овуляция. Женщины с гипотиреозом могут иметь проблемы с овуляцией, поскольку яичники не будут продуцировать яйцеклетки должным образом, а также есть риск ранних выкидышей.
Высокий уровень пролактина. Нарушения щитовидки может спровоцировать активную выработку пролактина у женщины, который вызывает сложности с зачатием.
Поликистоз яичников. Гипотиреоз способен вызвать образование кист в яичниках.
Худоба. Если щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов, то обмен веществ ускоряется, приводя к чрезмерной худобе женщины и снижая ее шансы на успешное зачатие.

Влияние беременности на щитовидную железу

Щитовидная железа при беременности испытывает настоящий стресс. Во-первых – это увеличение щитовидной железы при беременности примерно на 10%. При этом, выработка гормонов усиливается на все 50%. Функции железы также претерпевают значительные изменения на различных сроках вынашивания ребенка. Так, с точки зрения существующих лабораторных норм уровень тиреотропного гормона в крови отвечает показателям в таблице.

Норма тиреотропного гормона во время беременности, мЕд/л

Низкий уровень ТТГ может сохраняться и на протяжении всей беременности, если ожидается рождение двойни. А если ТТГ имеет значение около нуля, то предвещает рождение тройни.

Во-вторых, два гормона, связанные с беременностью, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и эстроген, являются основными факторами, ответственными за повышение активности щитовидки при беременности. Гормон ХЧГ вырабатывается плацентой и умеренно стимулирует щитовидную железу на выделение большего количества гормона.

Повышенный уровень эстрогена приводит к повышению количества тиреоидного глобулина (ТГ) в крови будущей мамы. Он представляет собой белок, который транспортирует гормоны щитовидной железы по кровеносным каналам. Эти естественные гормональные изменения могут иногда приводить к путанице при интерпретации результатов анализов во время беременности.

Влияние щитовидной железы на беременность

Гормон щитовидной железы играет жизненно важную роль в период беременности, как для здорового развития плода, так для поддержании здоровья матери. Женщины с проблемами щитовидной железы могут перенести здоровую беременность и защитить здоровье своего плода только при условии регулярного контроля функции щитовидной железы и правильного лечения. Как известно, в первой половине беременности плод не способен вырабатывать гормоны самостоятельно. Их поступление зависит исключительно от матери. Только с 12-й недели щитовидная железа ребенка начинает функционировать самостоятельно.

Связь между щитовидной железой и беременностью проявляется во многих аспектах. Дело в том, что щитовидка сильно влияет на другие гормональные системы. Ее нарушения отражаются на всем в женском организме: от психологического состояния до функционирования яичников.

Беременность при гипотиреозе

Недостаточная активность щитовидной железы называется гипотиреозом.

Гипотиреоз у беременных бывает двух видов:

Клинический гипотиреоз = уровни ТТГ повышаются в течение триместра беременности, низкий показатель T4 или ТТГ превышает 10 мЕд/л. Связан с увеличением вероятности преждевременных родов и низкой массой тела ребенка при рождении, а также негативно влияет на нейрокогнитивное развитие плода.
Субклинический гипотиреоз = уровни ТТГ находятся между 2,5-10 мЕд/л, нормальный показатель свободного T4. Вероятность возникновения серьезных осложнений у плода незначительная.

Дети с дефицитом тироксина рождаются с индексом интеллекта ниже обычного.

Гипертиреоз во время беременности

Чрезмерная активность щитовидки во время беременности называется гипертиреозом или болезнью Грейвса, которая встречается у одной из пятисот женщин в мире. Это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система, предназначенная защищать организм от инфекции, вместо этого атакует собственную щитовидку.

Заболевание может появиться впервые во время беременности. При этом, следует отметить, что женщина с текущим гипертиреозом может увидеть ослабление его симптомов во втором и третьем триместре. Признаки болезни начинают исчезать в результате общего подавления иммунитета во время беременности. Однако, ухудшение последует вновь в первые месяцы после родов.

Если будущая мама ранее проходила лечение с помощью хирургического вмешательства или радиоактивного йода, антитела к тиреоглобулину (АТТГ) могут все еще присутствовать в ее крови, даже если функция железы в норме. Антитела попадают через плаценту в кровь плода и стимулируют работу щитовидной железы.

Если женщина проходит медикаментозное лечение, то вероятность развития гипертиреоза у плода снижается, поскольку лекарства также проникают через плаценту к малышу.

Гипертиреоз у плода в утробе вызывает учащенное сердцебиение, что повышает вероятность рождения ребенка с сердечной недостаточностью.

Женщина с болезнью Грейвса и ее плод должны находиться под пристальным наблюдением медицинского персонала, поскольку неконтролируемое течение болезни приводит к следующим осложнениям:

Сердечная недостаточность;
Опасное повышение артериального давления во время последнего триместра;
Выкидыш;
Преждевременные роды;
Низкий вес ребенка при рождении.

Диагностика и симптомы болезней щитовидки

Заболевания щитовидной железы при беременности могут быть трудно диагностируемыми из-за более высокого уровня гормонов, увеличения размера железы, усталости и других распространенных симптомов беременности и нарушений щитовидной железы. При консультации с врачом, следует учитывать, что беременность и заболевания щитовидной железы имеют схожие симптомы. Так, при гипертиреозе также наблюдается учащенное сердцебиение, тремор, потеря или увеличение веса, сильная тошнота, непереносимость жары. Поэтому, если вы испытываете такие симптомы, то волноваться раньше времени не стоит.

Проверять гормоны щитовидной железы при беременности следует очень тщательно. Врач, как правило, назначает анализ крови на уровень ТТГ, Т3 и Т4, а также ультразвуковое исследование области шеи.

Болезни щитовидной железы после родов

Даже у женщин, которые никогда не имели патологии щитовидной железы, они могут возникнуть не только во время беременности, но и после родов. Это состояние может привести к атаке иммунной системы собственной щитовидной железы, вместо того, чтобы обеспечить ее защиту. Более подробно о видах аутоиммунных заболеваний щитовидной железы можно прочитать тут.

Как, правило, такие проблемы возникают в первые полгода после рождения ребенка. В связи с этим, женщинам необходимо держать руку на пульсе своего здоровья и в этот период также.

Лечение щитовидной железы во время беременности

Лечение гипотиреоза во время беременности

Лечение гипотиреоза при беременности и до нее заключается в заместительной терапии, обычно на протяжении всей жизни. Единственным препаратом тут выступает левотироксин. Планирование беременности при гипотиреозе заключается в корректировке вместе с врачом будущей дозы синтетического гормона, чтобы довести значения ТТГ до уровня 2,5 мЕд/л. Как правило, требуется увеличение приема препарата на 25-30% или 50 мкг в сутки. При этом, важно начать прием по новой схеме следует в период предполагаемого зачатия, поскольку для плода количество тироксина имеет особое значение уже с первых дней.

Лечение гипертиреоза при беременности

В течение периода вынашивания ребенка умеренная активность щитовидной железы при низком уровне гормонов лечения не требует. Однако, тяжелый гипертиреоз требует лечения препаратами, которые препятствуют выработке гормонов щитовидной железы. Препараты йода (Йодомарин, Йодид) применяются в качестве дополнительной терапии. Эти препараты разрешены для применения во время беременности по рекомендации лечащего врача.

В редких случаях, если медикаментозное лечение не приносит результатов или обнаружены признаки онкологии, принимают решение об оперативном вмешательстве. Операцию проводят во втором триместре, самом безопасном периоде. А вот лечение радиоактивным йодом для будущих мам полностью под запретом, так как изотопы уничтожат железу у плода.

Здоровье бесценно – берегите себя!
Моя Аптека – с любовью и заботой.

Когда кто-то чихнул: простуда, грипп, аллергия или коронавирус?

Чихание и насморк в период всемирной пандемии коронавируса вызывает у окружающих сильное беспокойство. Однако, это может оказаться всего лишь простуда, ОРЗ или начавшаяся весенняя аллергия. В данной публикации выясним, как отличить симптомы этих заболеваний.

Самые распространенные причины боли в горле и лечение

Из этой публикации вы узнаете все про боль в горле и ее разновидности, почему болит горло, что делать если болит горло, домашнее лечение горла.

Алфавит вирусов гриппа: типы А, B, C

Грипп бывает разный. Им болеют не только люди, но и животные. Вызывают грипп различные виды вирусов, от чего зависит тяжесть симптомов и заразность болезни.

Подписывайтесь на нас в социальных сетях:

Чтобы не пропустить интересные статьи о здоровье и медицине подписывайтесь на нас в соцсетях

Гипертиреоз при беременности — это повышение содержания тиреоидных гормонов, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Проявляется слабостью, утомляемостью, потливостью, тошнотой, рвотой, усилением аппетита, учащением дефекации, раздражительностью, бессонницей, тремором рук, ощущением сердцебиения, у части пациенток — увеличением щитовидной железы, экзофтальмом, инфильтративной дерматопатией нижних конечностей. Диагностируется на основании данных анализов о содержании Т3, Т4, ТТГ. Для лечения применяют тиреостатики, β-блокаторы, при резистентном течении выполняют двухстороннюю субтотальную резекцию щитовидной железы.

МКБ-10

Общие сведения

По данным исследований в сфере эндокринологии, распространенность гипертиреоза достигает 1%, более чем в половине случаев расстройство протекает субклинически. Частота тиреотоксикоза при гестации составляет 0,05-0,4%. В 85-90% расстройство возникает до начала беременности и обусловлено базедовой болезнью. Однако у некоторых женщин гипертиреоз является гестационным, формируется либо в первом триместре в результате компенсаторной гормональной перестройки организма, либо после родов из-за развития аутоиммунных процессов. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высоким риском осложнений при тяжелом течении тиреотоксикоза.

Причины

Крайне редко гипертиреоз во время беременности провоцируется легочными метастазами фолликулярного рака щитовидной железы и яичниковыми тератомами, содержащими в достаточном количестве тиреоидную ткань. Возникновение транзиторного медикаментозного тиреотоксикоза возможно после случайного или намеренного приема тиреоидных гормонов в повышенной дозировке.

Патогенез

Ключевым моментом в развитии гипертиреоза является усиление секретирующей функции ТТГ-чувствительных или функционально автономных клеток щитовидной железы либо выход гормонов из разрушенной тиреоидной ткани. Возникновению или усилению этих процессов способствуют изменения, происходящие при гестации. В начале беременности активность железы физиологически повышается, что связано с важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования желтого тела, сохраняющего беременность на ранних сроках. Эстрогены, уровень которых постепенно нарастает, потенцируют выработку в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

Компенсаторное усиление синтеза тиреотропина способствует поддержанию нормального уровня биологически активных свободных фракций тиреоидных гормонов при увеличении их общего содержания. Поскольку щитовидная железа плода начинает секретировать гормоны только с 12-й недели беременности, в 1-м триместре потребности ребенка в трийодтиронине и тироксине удовлетворяются за счет их временной гиперпродукции в организме беременной под действием ХГЧ. Иммунная перестройка после родов может сопровождаться образованием антител к тиреоидной ткани и развитием транзиторного воспаления с признаками гипертиреоза, который впоследствии часто сменяется снижением функции щитовидной железы.

Классификация

Гипертиреоз при беременности систематизируется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода, — этиологического фактора и выраженности клинических проявлений. По причинам различают первичный тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой, вторичный, возникший на фоне гипофизарных нарушений, и третичный, спровоцированный гипоталамической дисфункцией. Отдельно выделяют варианты расстройства, которые вызваны секреторной активностью тиреоидной ткани вне щитовидной железы, связаны с ее деструкцией или передозировкой гормональных препаратов. В зависимости от выраженности выделяют следующие варианты гипертиреоза:

Субклинический. Протекает бессимптомно. При несколько сниженном уровне тиреотропина отмечается нормальное содержание тироксина. Риск акушерских и экстрагенитальных осложнений минимальный.
Манифестный. Наблюдается характерная клиническая картина. Выявляется значительное снижение концентрации тиреотропного гормона и повышение уровня тироксина. Возрастает вероятность осложнений беременности.
Осложненный. Тиреоидные гормоны токсически воздействуют на организм. Развивается мерцательная аритмия, дистрофия паренхиматозных органов, надпочечниковая, сердечная недостаточность, другие опасные для жизни расстройства.

Симптомы гипертиреоза при беременности

Клиническая симптоматика тиреотоксикоза обычно не зависит вызвавших его причин. При латентном течении гипертиреоза могут определяться симптомы, свидетельствующие об ускорении обмена веществ, — недостаточная прибавка в весе, теплая кожа, усиленное потоотделение, быстрая утомляемость, мышечная слабость. При манифестном течении беременные жалуются на непереносимость тепла, тошноту, рвоту, усиление аппетита, учащение позывов к дефекации, бессонницу, дрожание пальцев рук, ощущение сердцебиения в прекардиальной области, шее, голове, брюшной полости. У некоторых пациенток наблюдается субфебрилитет.

Женщина выглядит суетливой, обидчивой, раздражительной, плаксивой. При диффузной гиперплазии тиреоидной ткани становится заметным утолщение нижней части шеи. Иногда в области щитовидной железы определяются узловатые образования. Характерными признаками гипертиреоза при болезни Грейвса являются инфильтративная офтальмопатия и дерматопатия. У 60% беременных с токсическим зобом возникают боли в глазницах, слезотечение, покраснение конъюнктивы, склер, светобоязнь, пучеглазие (экзофтальм), двоение при рассматривании предметов. Тиреоидная дерматопатия проявляется зудом, покраснением передней поверхности голеней, образованием узлов, обширных невоспалительных инфильтратов. Реже поражается кожа пальцев ног.

Осложнения

При транзиторном гипертиреозе, возникающем в I триместре, чаще выявляется ранний токсикоз с неукротимой рвотой беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, осложненное течение гестации обычно обнаруживается у пациенток, которые страдают токсическим зобом. Значительное повышение концентрации тиреоидных гормонов влияет на процессы имплантации и нарушает эмбриогенез, что приводит к спонтанному выкидышу. При тиреотоксикозе возрастает риск преждевременных родов, мертворождения, гестозов с выраженным гипертензивным синдромом, отслойки плаценты, коагулопатических кровотечений. Течение заболевания может осложниться тиреотоксическим кризом, сердечной недостаточностью.

На фоне характерных для гипертиреоза нарушений сердечно-сосудистой деятельности чаще формируется фетоплацентарная недостаточность, приводящая к задержке развития плода. Токсическое воздействие тиреоидных гормонов повышает вероятность анатомических аномалий развития, в том числе несовместимых с жизнью. У 2-3% беременных с гипертиреозом трансплацентарный переход аутоантител к тиреотропным рецепторам способствует возникновению внутриутробного и неонатального тиреотоксикоза с гипотрофией плода, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, нарушениями психомоторного развития новорожденного.

Диагностика

При наличии анамнестических сведений о заболеваниях щитовидной железы с повышением ее секреторной активности постановка диагноза не представляет затруднений. При подозрении на развитие или манифестацию тиреотоксикоза в период гестации назначают анализы для выявления гормонального дисбаланса. Лабораторными маркерами гипертиреоза при беременности являются:

Содержание тиреоидных гормонов. У пациенток с субклиническим течением показатель может оставаться нормальным. При манифестации заболевания концентрация трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), особенно свободных форм, повышается.
Уровень тиреотропина. Содержание ТТГ снижается как при субклиническом, так и при манифестном первичном гипертиреозе. Такое нарушение связано с супрессивным действием тиреоидных гормонов, которые циркулируют в крови беременной.
Определение АТ рТТГ. Специфические иммуноглобулины вступают во взаимодействие с рецепторами тиреоидной ткани, стимулируя ее секреторную функцию. Выявление антител служит маркером аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Для уточнения причин тиреотоксикоза дополнительно оценивают уровень тироксинсвязывающего глобулина, выполняют тест погашенных тиреоидных гормонов, проводят УЗИ и допплерографию щитовидной железы. Радиационные методы исследований при беременности не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Важной задачей обследования является дифференциальная диагностика между транзиторным гестационным гипертиреозом и повышением уровня тиреоидных гормонов вследствие повреждения тканей щитовидной железы или других причин. Кроме акушера-гинеколога и эндокринолога пациентку по показаниям консультируют нейрохирург, онколог, иммунолог, токсиколог, кардиолог, офтальмолог, дерматолог.

Лечение гипертиреоза при беременности

Женщинам с транзиторным субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется динамический мониторинг с регулярным лабораторным контролем. Назначение активных методов лечения оправдано при манифестном и осложненном течении заболевания. При терапевтически резистентном гипертиреозе осуществляют искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке до 12 недель. Выбор препаратов для лечения тиреотоксикоза определяется причинами, вызвавшими расстройство. Основной сложностью терапии является невозможность применения средств, содержащих радиоактивный йод, в период беременности. При диффузном токсическом зобе, который чаще всего выявляется при повышенном содержании Т3 и Т4 у беременных, назначают:

Антитиреоидные препараты. За счет блокировки тиреоидной пероксидазы тиреостатики предотвращают органификацию йодидов и конденсацию йодтирозинов, угнетают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. Позволяют быстро улучшить состояние у 20-50% пациенток.
β-блокаторы. Показаны для устранения эффектов адренергической стимуляции, возникшей на фоне гипертиреоза. Эффективно уменьшают тремор рук, тахикардию, нарушения ритма, эмоциональные расстройства, непереносимость тепла, послабление стула, проксимальную миопатию.
Препараты йода. При беременности применяются редко из-за возможных токсических эффектов (конъюнктивита, сыпи, воспаления слюнных желез). Дают возможность быстро ингибировать выделение тиреоидных гормонов и органификацию йода. Рекомендуются при тиреотоксических кризах и для предоперационной подготовки.

Обычно медикаментозная терапия проводится в 1 триместре, когда течение базедовой болезни усугубляется физиологическими изменениями при беременности. Пациенткам с тяжелым гипертиреозом, непереносимостью тиреостатиков, неэффективностью консервативного лечения, сдавливанием зобом соседних органов, подозрением на рак щитовидной железы требуется операция. Вмешательство производится во 2 триместре, когда риск самопроизвольного аборта минимален. Объем резекции определяется тяжестью расстройства. Как правило, выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия.

Предпочтительным методом родоразрешения являются естественные роды на фоне эутиреоза с адекватной аналгезией, мониторингом состояния плода и гемодинамических показателей. Обычно родовой процесс протекает быстро, его длительность у первородящих не превышает 10 часов. Кесарево сечение осуществляется при наличии акушерских показаний (неправильного положения плода, узкого таза, обвития пуповиной, предлежания плаценты и др.). При обострении гипертиреоза в послеродовом периоде рекомендуется подавление лактации и назначение тиреостатических препаратов.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика гипертиреоза и подбор адекватной схемы лечения позволяет большинству пациенток нормально выносить беременность. С 24-28 недели выраженность расстройства снижается, возможно наступление спонтанной ремиссии заболевания щитовидной железы. Беременность у женщин с патологиями, сопровождающимися тиреотоксикозом, должна планироваться с учетом рекомендаций эндокринолога. Оптимальным временем зачатия является период стойкой ремиссии с эутиреозом через 3 и более месяца после окончания медикаментозного лечения. С профилактической целью показана ранняя постановка на учет в женской консультации.

1. Ведение беременных с нарушениями тиреоидной функции во время беременности и после родов// Клиническое практическое руководство общества эндокринологов США. – 2012.

2. Заболевания щитовидной железы и беременность. Часть I. аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз при беременности: современные принципы диагностики и лечения/ Никонова Л.В., Давыдчик Э.В., Тишковский С.В., Гадомская В.И.// Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2016.

3. Тиреотоксикоз и беременность/ Петунина Н.А., Хасанова Э.Р., Трухина Л.В.// Доктор.ру - 2008 - №6 (43).

4. Заболевания щитовидной железы и беременность/ Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименко Н.И., Малясова С.В.// Русский медицинский журнал. – 1999 - №3.

Читайте также: