Enterococcus faecalis у мужчин в посеве простаты

Обновлено: 08.07.2024

Сдается только по дням приема уролога-андролога, материал берет врач! Дни и время приема врача Вы можете уточнить по телефону. До начала лечения антибиотиками, если нет иных указаний врача. Секрет простаты берется путем массажа предстательной железы, для проведения анализа необходимы анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и С.

Методы выполнения и тесты

Файлы

Значение анализов

При посеве могут быть выделены следующие микроорганизмы (в зависимости от материала и при обнаружении в достаточном для выделения количестве): многие в основном аэробные бактерии, некоторые грибы.

Gardnerella vaginalis (гарднерелла) выделяется в урогенитальном биоценозе – посев, а также методом ПЦР.

Название		Определение чувствительности к антибиотикам, без определения чувствительности к антимикотикам
Acientobacter spp.		**
Candida spp.*	Кандида	Без определения чувствительности к антимикотикам
Citrobacter spp.	Цитробактер	**
Corynebacterium spp.	Коринебактерия spp.	**
Enterobacter spp.	Энтеробактерии	**
Enterococcus faecalis	Энтерококк фекалис	**
Enterococcus spp.	Энтерококк	**
Escherichia coli	Эшерихия коли	**
Klebsiella oxytoca	Клебсиела oxytoca	**
Klebsiella Pneumoniae	Клебсиела пневмония	**
Klebsiella spp.	Клебсиела	**
Lactobacillus spp.	Лактобациллы	**
Proteus Mirabilis	Протей Mirabilis	**
Proteus spp.	Протей	**
Pseudomonas aeruginosa	Псевдомонада aeruginosa	**
Pseudomonas spp.	Псевдомонада	**
Serratia spp.	Серратия	**
Staph. Aureus	Стафилококк ауреус	**
Staph. Epidermidis	Стафилококк Epidermidis	**
Staph. Saprophyticus	Стафилококк Saprophyticus	**
Staphylococcus spp.	Стафилококк spp.	**
Streptococcus gr. B (agalactia)	Стафилококк группы В	**
Streptococcus spp.	Стафилококк spp.	**

* spp. (сокр. от лат. species) — виды; используется после родового названия. То есть бактерия spp – это выделение рода, например, Streptococcus, но не вида (например, Streptococcus gr. B (agalactia)) бактерии.

** Уровни обсемененности: низкий 10^2, средний 10^3 - 10^4, высокий >10^4 (КОЕ/мл). При низкой обсеменённости определение чувствительности к антибиотикам и антимикотикам не проводится.

Темой сегодняшнего разговора будут одни из наиболее распространенных микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae — энтерококки, которые являются грамположительными кокками и факультативными анаэробами.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Микробиологические аспекты

Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, обитают в основном в тонкой кишке и при этом, обнаруживаясь за пределами своей естественной среды обитания, являются возбудителями множества социально-значимых заболеваний. Наибольшее клиническое значение имеют E.faecalis и E.faecium.

Отличительным свойством энтерококков является их способность к образованию биопленок. О биопленках достаточно подробно мы рассуждали в статье, посвященной синегнойной палочке. И специфика течения многих заболеваний, вызванных энтерококками, объясняется именно пленкообразованием.

Клинические аспекты

Наиболее частым возбудителем внебольничных инфекций является E.faecalis — сюда относятся инфекции мочевыводящих путей и инфекционные эндокардиты у внутривенных наркозависимых пациентов.

E.faecium наиболее часто выявляется при нозокомиальных инфекциях — здесь преобладают так же инфекции мочевыводящих путей, но связанные с проведением инструментальных методов исследования, а также всевозможные виды бактеремий, связанных с медицинскими вмешательствами.

Когда мы можем думать о состояниях, вызванных энтерококками?

Менингиты, как следствие черепно-мозговых травм, нейрохирургических вмешательств и при наличии антомических дефектов центральной нервной системы
Перитониты любой этиологии
Пельвиоперитониты (в составе микст-флоры)
У пациентов с диабетической стопой
У пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, особенно в случаях их катетеризации
Уросепсис
У внутривенных наркозависимых — наравне с зеленящими стрептококками — энтерококки являются одними из наиболее частых возбудителей, а потому эмпирическая антибактериальная терапия должна перекрывать оба эти возбудителя
Холангиты и инфекции билиарного тракта
Катетер-ассоциированные инфекции (наряду с эпидермальными стафилококками)

Существуют следующие факторы риска инфицирования энтерококками:

Как мы можем заметить, основную роль в развитии заболеваний, вызванных энтерококками, играет человеческий, точнее ятрогенный фактор. Энтерококки, как и вся остальная кишечная микрофлора, по воздуху летать не умеют, да и ножками не ходят, а потому главное в их нераспространении — чистота наших рук и соблюдение санитарно-противоэпидемических правил, написанных, как и большинство подобных документов (например, как ПДД), кровью, причем кровью пациентов.

Аспекты лечения

Их можно разделить на лекарственные и нелекарственные.

Аспекты медикаментозного лечения

Здесь автор отступит от правила и не отправит изучать вопрос по книжкам и таблицам, а попытается расписать антибактериальную терапию более подробно. Это связано и со спецификой самого возбудителя, и со спецификой контингента, имеющего заболевания, им вызванные.

Как уже упоминалось ранее, наряду с зеленящим стрептококком, а вообще намного чаще, энтерококк является основным возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с внутривенной наркотической зависимостью. Проще говоря, если перед вами наркозависимый, и у него эндокардит трикуспидального клапана, то первое, о чем вы должны подумать, — это энтерококк, и эмпирическую терапию назначать с учетом этого знания. Конечно, могут быть варианты в виде того же зеленящего стрептококка или даже золотистого стафилококка, но эти возбудители более присущи пациентам с несанированной ротовой полостью и на митральном клапане (зеленящий) или после кардиохирургического вмешательства (золотистый стафилококк). Также на стафилококковый, а не энтерококковый характер поражения будет намекать снимок органов грудной клетки в прямой проекции, подозрительно напоминающий решето (один раз увидев стафилококковую метастатическую пневмонию ее уже ни с чем не перепутаешь).

Чем будем лечить?

Как ни странно это прозвучит в современных условиях, но препаратами выбора будут представители аминопенициллинового ряда — ампициллин (дешевле) или амоксициллин (в разы дороже) в обязательной комбинации с аминогликозидом — гентамицином (этот дешевле) или амикацином. Поэтому если вы работаете в стационаре скорой помощи и у вас попадаются пациенты данной категории — ампициллин для инъекций крайне рекомендуется иметь на полках аптеки в достаточных количествах. Это до сих пор дешево, сердито и очень эффективно в случаях терапии энтерококковых инфекций почти любой этиологии, и главное правильно рассчитать дозу, так как аминопенициллины относятся к так называемым время-зависимым препаратам (читаем первую и вторую часть здесь).

Повторимся еще раз — аминопенициллины в данном случае должны использоваться только в комбинации с аминогликозидами ввиду их синергетического действия в отношении энтерококков и ввиду вероятности микст-инфекции у подобной категории пациентов.

Вопрос по эмпирическому использованию ванкомицина остается дискуссионным — если в случае E.faecalis его можно назначать на уровне эмпирической терапии, когда у пациента имеется документированная аллергия на пенициллины (если конечно вам покрасили мазок по Граму или ваш стационар настолько крут, что имеет свой масс-спектрометр), то в случае E.faecium даже начинать не стоит — сразу зовите специально обученного человека, пусть он думает, что дальше делать.

Как уже было выше упомянуто, цефалоспорины назначать не стоит — энтерококки к ним природно устойчивы. А для того чтобы рука потянулась к карбопенемам, вам надо иметь доказанную мульти-резистентность возбудителя.

В случае развития резистентности к ампициллину используется его защищенная форма в виде ампициллина/сульбактама в комбинации с гентамицином. Дозировки рассчитываются по ампициллину.

Если совсем не повезло и лаборатория дала мультирезистентного фекального энтерококка, то используется комбинация ванкомицин (15 мг/кг/сут) в комбинации с гентамицином (8 мг/кг/сут) под жесточайшим контролем функции почек. Кроме того, в случае мультирезистентного возбудителя может быть использована комбинация имипенема с ампициллином, если, конечно, сможете обосновать ее для страховой компании — автор обосновывала, необходимый эффект получала, пациент не только выживал, но и выздоравливал. Только призывать к такого рода схемам, описанным, в основном, в американской литературе, автор ни в коем случае не будет, особенно в нынешние неспокойные времена. Сейчас наши основные документы по назначению любого вида терапии располагаются здесь.

В случае обнаружения резистентного E.faecium препаратом выбора становится линезолид и, не побоюсь этого слова, молитва, так как срок лечения не менее 8 недель, а кто нам столько препарата выдаст, да и прогноз при применении бактериостатика как-то не очень.

Катетер-ассоциированные инфекции: помимо удаления катетера и обязательного исследования оного в микробиологической лаборатории, установки нового катетера в новом месте, также используется ампициллин в комбинации с гентамицином (в тех же дозировках, что описаны выше) либо ванкомицин (15 мг/кг/сут), если пациент демонстрирует аллергическую реакцию на оные, либо линезолид 600 мг каждые 12 часов, либо даптомицин 6 мг/кг/сут (если сможете его добыть).
Инфекции мочевыводящих путей — здесь предпочтение стоит отдать пероральному амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой дважды в день. Вызвана сия рекомендации тем, что это чаще всего эта инфекция, присущая амбулаторному этапу, будет вызвана дикой и непуганой флорой, и заодно прикроетесь от вероятной кишечной палочки как второго возбудителя. Если ситуация развилась в стационаре — смотрим пункт первый и лечим по той же схеме.
Отдельного упоминания требует лечение ванкомицин-резистентных энтерококков, так как видят их уже практически все доктора хирургического и реанимационного профиля. Арсенал наш в этом случае крайне беден — это, по сути, только линезолид да даптомицин. Линезодид является бактериостатиком, дающим высокие риски миелосупресии и тромбоцитопении через 2 недели от начала применения, которое должно составлять не менее 8 недель, но это, по сути, единственный шанс для пациента с энтероккоковым менингитом, устойчивым к ванкомицину, так как даптомицин, который надо найти, и как-то убедить его купить (стоит он просто безбожных денег), в мозговые оболочки не проникает в виду размера самой молекулы. Можно также упомянуть о тигециклине (100 мг нагрузочная и далее по 50 мг каждые 12 часов), но он тоже стоит как самолет. Поэтому самым лучшим вариантом лечения ванкомицин-устойчивых энтерококковых инфекций является их недопущение в принципе, то есть СанПин, СанПин и еще раз СанПин. А уж если такой пациент все-таки приключился, то необходима немедленная изоляция оного в отдельную палату, а еще лучше в изолятор, чтобы от него не переинфицировать всех вокруг, если вдруг кто-то про обработку рук забудет.

На этом краткий обзор энтерококковых инфекций закончим, и из кишечной микрофлоры у нас останется только королева внтурибольничных инфекций — ее величество Klebsiella, о которой мы поговорим в одной из следующих публикаций.

О патогенности энтерококков впервые упоминается в конце XIX в.: MacCallum и Hastings выделили этот микроорганизм из биоматериала больного острым эндокардитом и дали название Micrococcus zymogenes на основании его ферментативных свойств. Микроорганизм был устойчив к нагреванию до 60 °С, а также к различным антисептикам, включая карболовую кислоту и хлороформ. Также было установлено, что при внутрибрюшинном введении белым мышам этот микроб вызывал летальный исход, в экспериментальных условиях Micrococcus zymogenes был причиной эндокардита.

Спустя столетие энтерококки приобрели существенное значение и заняли 2-е место после Е. coli, составив более 12% всех возбудителей нозокомиальных инфекций (НКИ). В последние го/ты, по данным зарубежных авторов, энтерококки как причина НКИ в клиниках интенсивной терапии занимают 3-е место. Энтерококки по антигенному строению (группоспецифическая тейхоевая кислота) отнесены R. Lancefield в начале 1930-х годов к стрептококкам группы D. Четкие отличия энтерококков от стрептококков по ряду признаков указывают на необходимость выделить энтерококки в самостоятельный род.

Это было подтверждено в 1984 г. в сравнительных исследованиях по гибридизации нуклеиновых кислот, а также анализом иммунотипировапия белкового комплекса энтерококков, в котором не обнаружено родства со стрептококками других серологических групп.

В настоящее время Enterococcus spp. разделяют на пять групп:
Группа I - Е. avium, E. gilvus E. malodoralus, Е. pollens, E.pseudoaxnum, Е. raffinosus, E.saccharolyticus.
Группа II - E.faecalis, E.faecium, Lactococcus spp., E. casseliflavus, E.galUnarum, E. mandtii.
Группа III — E. dispar, E. durans, E. hirae, E. porcinus, E. ratli.
Группа IV - E. asini, E. cecorum, E. sulfureus. Группа V E. columbae, Vagococcus spp.

Энтерококки окрашиваются по Граму положительно, представляют собой кокки, факультативные анаэробы. Enterococcus spp. это часть нормальной микрофлоры слизистых оболочек ЖКТ и половых путей женщин. Некоторые особенности этого микроорганизма обеспечивают ему длительное выживание в условиях окружающей среды. Энтерококки способны активно приспосабливаться к различным неблагоприятным факторам, передаваться в условиях стационара от человека к человеку через руки, инструменты. В литературе описаны случаи, когда источником НКИ оказались мобильные телефоны, стетоскопы, термометры и прочие объекты нозокомиальной среды.

Enterococcus spp. сохраняют жизнеспособность в течение не менее педели на различных поверхностях окружающей среды: на продуктах (например, па сыре — 180 дней), в почве — до 77 дней, на загрязненной одежде до 90 дней; при температуре -70 °С чистая культура энтерококка выживает в течение нескольких лет, на поверхности агара при +4°С -- нескольких месяцев. Энтерококки утрачивают жизнеспособность при автоклавировании при температуре 121 С через 15 мин, при обработке сухим жаром при 160 -170 °С — через час. Эффективные дезинфектанты — 1% гипохлорит, формальдегид, 70% этиловый спирт, 2% глутаральдегид, препараты йода.

Например, резистентность энтерококков к аминогликозидам есть следствие их способности блокировать проникновение препаратов через клеточную стенку. Впрочем, применение аминогликозидов возможно, но в комбинации с препаратами, способными проникать через клеточную стенку микроорганизмов. Следует заметить, что в настоящее время отмечается быстрое распространение штаммов энтерококков с высоким уровнем устойчивости к аминогликозпдам (> 1000 мкг/мл для стрептомицина и >500 мкг/мл для гентамицина), по пока это явление не до конца изучено.

Колонизация слизистых оболочек основное условие развития энтерококковой инфекции. Энтерококки, как уже отмечалось, колонизируют слизистую оболочку ЖКТ у здоровых людей, входя в состав микрофлоры фекалий (103—108 колониеобразующих единиц [КОЕ] в 1 г). Между энтерококками и эпителиальными клетками организма хозяина существует тесная связь, которая препятствует выведению их вследствие естественной подвижности кишечника. Большинство известных микроорганизмов растет в узком диапазоне значений pH, близких к нейтральному. Энтерококки должны преодолеть кислую среду желудка, чтобы попасть в нижние отделы кишечника, что возможно благодаря устойчивости этих микробов к низким значениям pH среды их обитания (pH 3,2-4,8 в течение 15-30 мин).

Прикрепленные бактерии гораздо легче, чем свободноплавающие, образуют кооперативные структуры с другими бактериями. Это особенно важно для развития синтрофной кооперации (вариант кооперации, при которой оба партнера полностью зависят друг от друга в своей жизнедеятельности). В прикрепленных бактериальных сообществах имеются более существенные возможности обмена плазмидами или эписомами. Плазмиды - это специальные внехромосомные генетические элементы, ответственные за внехромосомную передачу резистентности к одному или нескольким антимикробным препаратам. Энтерококки способны прикрепляться к эпителиальным клеткам различных отделов тонкой и толстой кишки, а затем проникать из просвета тонкой кишки через мезентериальные лимфоузлы в печень, селезенку.

Лечение антимикробными препаратами предрасполагает к развитию энтерококковых инфекций. Антибиотик-индуцированный усиленный рост Е. faecalis при соответствующих условиях (например, мукозит, энтеропатия) может привести к проникновению микроорганизма в кровь, что часто проявляется лихорадкой неясной этиологии. Механизм этот до конца не изучен.

Первый активный защитный барьер хозяина представляют различные типы клеток и гуморальных факторов иммунной системы, которые атакуют проникающие микроорганизмы. Фагоциты поглощают и лизируют патогенные микроорганизмы, очищая организм от них. Фагоцитированные микробные клетки оказываются внутри вакуоли (фагосомы), которая сливается с лизосомами и образует фаголизосому, внутри которой микробы подвергаются воздействию бактерицидных механизмов, зависящих и не зависящих от кислорода. В фаголизосоме образуются токсичные формы кислорода (супероксид-анион, пероксид водорода, синглетный кислород и гидроксил-радикал), которые вместе с другими антимикробными соединениями и оксидами азота вызывают гибель микроорганизмов.

Некоторые микробы способны избегать действия бактерицидных механизмов. Одно из предположений состоит в том, что фагоцитированные, но не лизированные тканевыми макрофагами энтерококки проникают через стенку кишки в лимфатическую систему, что приводит к системному распространению этого возбудителя.

E. faecalis отличаемся от Е. faecium мощной продукцией супероксид-аниона. Установлено, что основная часть штаммов Е. faecalis образует супероксид-анион, тогда как среди рода E. faecium такие штаммы встречаются менее часто. Покапано, что штаммы Е. faecalis, выделенные из крови больных, вырабатывают супероксид-анион на 60% больше, чем штаммы, выделенные из фекалий. Пока остается неясным, какую роль играет способность вырабатывать супероксид-анион в патогенезе энтерококковых инфекций. Возможно, штаммы энтерококков, отличающиеся мощной продукцией супероксид-аниона, способны лучше использовать среду своего обитания, лучше физиологически адаптированы к утилизации ограниченных ресурсов кишечника в условиях огромной конкуренции, что ведет к усилению их роста.

Готовность колонизировать слизистые оболочки хозяина, уже заселенные другими микробными сообществами, считают одной из загадок нозокомиальных энтерококковых инфекций. В связи с этим можно считать вполне обоснованным мнение, что активное применение цефалоспоринов III поколения - важный фактор риска колонизации и развития, энтерококковой инфекции в условиях стационара. Эти инфекции часто обусловлены полирезистентными штаммами энтерококков экзогенного происхождения, которые вынуждены конкурировать с эндогенными энтерококками за места обитания в организме хозяина. Показано, что госпитальные штаммы могут вырабатывать поверхностный белок новой структуры, который был обнаружен у 40% штаммов при эндокардитах, у 29% штаммов при бактериемии и у 3% штаммов, выделенных из фекалий. Функция этого белка в биологии Е. faecalis пока неизвестна, по не исключено его значение для колонизации экзогенных штаммов энтерококков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 1335 мужчин с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами. Идентификация микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам проводилась методом масс-спектрометрии (MALDI TOF MS). Полученные данные показали, что Enterococcus faecalis являлся частой причиной воспаления в уретре. Определена чувствительность к антибиотикам у 214 выделенных штаммов E. faecalis к 15 антибиотикам различных групп.

2. Билимова С.И. Характеристика факторов персистенции энтерококков. Журн. микробиол. 2000, – № 4, – С. 104 – 105.

6. Лысенко А.С. Качество микробиологического исследования и эффективность применения антибиотиков: что нужно знать практическому врачу / А.С. Лысенко // Журн. Лабораторная диагностика. – 2009. – № 4. – С. 16-18.

7. Молочков В.А. Хронический уретрогенный простатит / В.А. Молочков, И.И. Ильин // – М.: Медицина, 2004. – 288 с.

8. Скидан Н.И. Терапия пациентов с осложненной формой течения негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными микроорганизмами / Н.И. Скидан, А.П. Горбунов, В.А. Игликов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований – 2014. – № 10 часть 3. – С. 141-148.

9. Coque T.M., Patterson J.E., Steckelberg J.M. et al. Incidence of hemolysin, gelatinase-andeagregation substance among enterococci isolated from patients with endocarditis and other infections and from feces of hospitalized and community-based persons. J. Infect. Dis. 1995 , 171 (5): 1223-1229.

10. Diversity of the fsr-gelE Region of the Enterococcus faecalis Genome but Conservation in Strains with Partial Deletions of the fsr Operon / R.J. Galloway-Peca, A. Bourgogne, X. Qin // Appl. Environ. Microbiol. – 2011. – Vol. 77, №2. – P. 442-451.

11. Dunny G.M., Craig R.A., Carron R.L., Clewell D.B. Plasmid transfer in Streptococcus faecalis: production of multiple sex pheromones by recipients. Plasmid. 1979 , 2: 454 -465.

12. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, et al. National Healthcare Safety Network Team; Participating National Healthcare Safety Network Facilities. Infect Control Hosp Epidemiol -2008. 29: 996-1011

13. Kau AL, Martin SM, Lyon W, Hayes E, Caparon MG, et al. Enterococcus faecalis tropism for the kidneys in the urinary tract of C57BL/6J mice. Infect Immun – 2005. 73: 2461-8

14. Strzelecki Y. Gelatinase-Associated Phenotypes and Genotypes Among Clinical Isolates of Enterococcus faecalis in Poland / Y. Strzelecki, W. Hryniewicz, E. Sadowy // Polish Journal of Microbiology. – 2011. – Vol. 60, № 4 . – P. 287-292.

15. Teixeira N. The incongruent gelatinase genotype and phenotype in Enterococcus faecalis are due to shutting off the ability to respond to the gelatinase biosynthesis-activating pheromone (GBAP) quorum-sensing signal / N. Teixeira, S. Santos, P. Hancock // Microbiology. – 2012. – № 158. – P. 519-528.

В последние годы значительно увеличилось число воспалительных заболеваний мужских половых органов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, доминирующих в микробиоте урогенитального тракта, проявляющих патогенный потенциал при экстремальных условиях (стресс, переохлаждение, травмы, облучение, интоксикации) [1, 4].

Формирование воспалительной симптоматики негонококковых уретритов связано не только с инфекцией, обусловленной Chlamydia trachomatis и/или Ureaplasma urealyticum, но и условно-патогенными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами: Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. и др. Несмотря на то, что энтерококки являются представителями нормальной микрофлоры уретры, они все чаще расцениваются как возбудители инфекций мочевыводящих путей [3]. Энтерококки, ранее относимые к стрептококкам группы D – многочисленная группа бактерий рода Enterococcus, включает виды Е. faecalis, Е. faecium. E. faecalis продуцирует цитотоксин, вызывающий лизис эритроцитов, нейтрофилов. Штаммы E. faecalis, продуцирующие цитотоксин, проявляют высокую резистентность к антибактериальным препаратам [8]. E. faecalis способен длительно персистировать в мочеполовой системе, обладает высокой протеолитической активностью, гидролизирует коллаген, гемоглобин и другие белки [2].

Цель исследования: Видовая идентификация условно-патогенных микроорганизмов у пациентов с негонококковыми уретритами и оценка чувствительности к антибактериальным препаратам E. faecalis.

Материалы
и методы исследования

Критериями для постановки диагноза негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенными микроорганизмами являлись:

1. Отсутствие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex, Cytomegalovirus);

2. Жалобы пациента (выделения из мочеиспускательного канала, зуд, рези, жжение, чувство дискомфорта в уретре, запах в области наружных половых органов);

3. Анамнестические данные (ранее перенесенные негонококковые уретриты, случайные половые связи, переохлаждения, злоупотребления алкоголем, хронические заболевания мочеполовой системы);

4. Наличие объективной клинической картины (выделения из канала, гиперемия кожи головки, гиперемия и отечность губок уретры, налет на головке полового члена);

5. Лабораторные данные: количество лейкоцитов более 4-5 в поле зрения при микроскопии мазков из уретры окрашенных метиленовым синим и по Граму; бактериологическое исследование, в котором рост условно-патогенных микроорганизмов определялся в концентрации 104 КОЕ/мл и выше.

Критерии включения в исследование – пациенты мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, наличие диагноза НГУ подтвержденного микроскопическим и микробиологическим методами.

Критерии исключения – возраст менее 18 лет и старше 46, наличие ИППП, острое течение воспалительного процесса в органах урогенитального тракта, другие инфекционные заболевания мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит и др.) Тяжелые соматические заболевания (сахарный диабет, лихорадка, эпилепсия, гипотиреоз и др.)

Результаты исследования
и их обсуждение

При исследовании микробной обсемененности передней уретры у 1335 пациента с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, было установлено, что концентрация микроорганизмов превышала 104 КОЕ/мл и в ряде случаев доходила до 109 КОЕ/мл. Спектр и частота условно-патогенных микроорганизмов обследованных пациентов с негонококковыми уретритами, идентифицированных масс-спектрометрическим методом, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Частота обнаружения условно-патогенных микроорганизмов у мужчин с негонококковыми уретритами (n=1335)*
*Поливариантный признак

Применение высокотехнологичного протеомного метода масс-спектрометрии позволило расширить представления о видовой структуре условно-патогенной микробиоты, в отличие от классических бактериологических методов, основанных на фенотипическом анализе: морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств микроорганизма.

Полученные данные свидетельствуют о том, что основную обсемененность урогенитального тракта составляют представители семейства Streptococcaceaе (56,6 %) – Enterococcus faecalis (16,0 %), Streptococcus mitis (10,4 %), Streptococcus agalactiae (10,1 %), Streptococcus anginosus (7,6 %), негемолитический Streptococcus (5,3 %), γ-гемолитический Streptococcus (3,6 %), Streptococcus viridans (2,0 %), Streptococcus oralis (0,6 %), Streptococcus parasanguinis (0,45 %), Streptococcus pyogenes (0,3 %), Streptococcus suis (0,2 %); семейства Micrococcaceae (42,4 %) – Staphylococcus epidermidis (24,3 %), Staphylococcus haemolyticus (13,0 %), Staphylococcus hominis (2,8 %), Staphylococcus aureus (1,8 %), Staphylococcus capitis (0,2 %), Staphylococcus warneri (0,15 %), Staphylococcus sciuri (0,15 %) и семейство Enterobacteriaceae (10,3 %) – Escherichia coli (6,2 %), Enterobacter cloacae (1,4 %), Klebsiella oxytoca (1,2 %), Klebsiella pneumonia (0,52 %), Proteus spp. (0,37 %), Morganella morganii (0,3 %), Citrobacter freundii (0,15 %), Citrobacter koseri (0,15 %). Небольшую группу представляют род Corynebacterium (5,7 %) – Corynebacterium aurimucorum (3,3 %), Corynebacterium glucuronolyticum (0,9 %), Corynebacterium xerosis (0,52 %), Corynebacterium coyleae (0,15 %), род Haemophilus – Haemophilus parainfluenzae (2,6 %), Gardnerella vaginalis (0,52 %), неферментирующие грамотрицательные палочки (3,6 %) – Acinetobacter baumannii (0,67 %), Acinetobacter lwoffii (0,6 %), Pseudomonas aeruginosa (0,45 %), Acinetobacter haemolyticus (0,45 %), Acinetobacter radioresistens (0,37 %), Pseudomonas mendocina (0,15 %), Pseudomonas putida (0,15 %), Pseudomonas luteola (0,15 %), Pseudomonas stutzeri (0,15 %), Acinetobacter junii (0,15 %), Acinetobacter ursingii (0,15 %), Acinetobacter johnsonii (0,15 %), дрожжеподобные грибы рода Candida albicans (2,6 %).

Как видно на рис. 1 наиболее часто высеваемые микроорганизмы, такие как Staphylococcus epidermidis (24,3 %), Staphylococcus haemolyticus (13,0 %), Streptococcus mitis (10,5 %), Streptococcus anginosus (7,6 %), чаще обнаруживались при микстинфекции в 22,7 %, 12,7 %, 9,7 %, 6,6 % случаев и только у 1,6 %, 0,3 %, 0,8 %, 1,0 % пациентов соответственно он выявлялись в виде моноинфекции.

Анализируя полученные данные бактериологического исследования отделяемого уретры у пациентов с НГУ отмечено, что Enterococcus faecalis выявлялся в 16,0 %, Streptococcus agalactiae в 10,1 %, Escherichia coli в 6,2 % случаев, являясь вероятной причиной воспаления в уретре.

E. faecalis обнаружен у 214 пациентов, что составило 16,0 % от общего числа больных с негонококковыми уретритами, у 84 (39,2 %) пациентов было выявлено моноинфицирование E. faecalis, а у 130 (60,8 %) больных E. faecalis диагностировался в ассоциации с другими микроорганизмами. Частота выявления микробных ассоциаций у больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с E. faecalis, представлена на рис. 2.

Из представленных на рис. 2 данных видно, что негонококковые уретриты, ассоциированные с E. faecalis чаще всего сочетались с Staphylococcus epidermidis в 43,8 % случаев, Staphylococcus haemolyticus в 19,2 % и Streptococcus anginosus в 16,1 % случаев.

Проведены исследования по определению чувствительности штамов E. faecalis, выделенных от 214 пациентов с негонококковыми уретритами к 15 антибактериальным препаратам различных групп (бензилпенициллин, ампициллин, гентамицин, стрептомицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин, клиндамицин, линезолид, хинупристин/дальфопристин, ванкомицин, тетрациклин, тайгециклин, нитрофурантоин). Как следует из данных представленных на рис. 3, штаммы E. faecalis показали формирование резистентности к бензилпенициллину (49,0 %) и ампициллину (52,0 %). Кроме того, обращает на себя внимание прогрессивное снижение чувствительности к гентамицину (57,0 %) и стрептомицину (64,5 %). Вместе с тем, отмечено, что все протестированные фторхинолоны обладали хорошей активностью в отношении E. faecalis. Так 59 (27,6 %) штаммов были не чувствительны к ципрофлоксацину, 45 (21,1 %) к левофлоксацину и 58 (27,2 %) к моксифлоксацину. Большинство штаммов E. faecalis (98,0 %) были чувствительны к нитрофурантоину и к ванкомицину (99,0 %). Препараты линезолид и тайгециклин демонстрировали 100 % активность к штаммам E. faecalis. Все штаммы E. faecalis были резистентны к эритромицину, клиндамицину, хинупристину/дальфопристину и тетрацик-
лину.

Рис. 2. Частота выявления микробных ассоциаций у больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с E. faecalis (n= 130)

Рис. 3. Чувствительность (в %) к антибактериальным препаратам выделенных штамов Enterococcus faecalis (n = 214)

Проведенное исследование показало высокую встречаемость E. faecalis (16,1 %) у больных с негонококковыми уретритами, в виде моноинфицирования у 84 (39,2 %) пациентов и в ассоциции с другими условно-патогенными микроорганизмами у 130 (60,8 %).

В настоящее время в клинической практике существуют два принципа назначения антибактериальных препаратов: эмпирическое и этиотропное. Эмпирическое назначение антибиотиков подразумевает применение антибактериальной терапии, основанной на знаниях о природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в регионе, а также результатах контролируемых клинических исследований. Несомненным преимуществом эмпирического назначения антибактериальных препаратов является возможность быстрого начала терапии. Но данные литературы указывают на значительные трудности в выборе адекватной антибактериальной терапии при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами грамотрицательных бактерий, такими как Enterococcus spp.. Этиотропное назначение антибиотиков предполагает выделение возбудителя инфекции из клинического материала и определение его чувствительности к антибиотикам. Поэтому успешное лечение воспалительных заболеваний урогенитального тракта сопровождается микробиологическим исследованием. Возбудитель должен быть выявлен, идентифицирован и оценен на предмет его чувствительности к противомикробным средствам. Весьма проблемным в настоящее время является проведение антибактериальной терапии инфекционных процессов, ассоциированных с E. faecalis, характеризующимися множественной устойчивостью к антибиотикам. Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов, приводящая к селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов как возбудителей, так и не являющихся этиологически значимыми, не входивших в спектр активности препарата, что наносит параллельный ущерб [6]. Формы устойчивости к антибиотикам становятся все более разнообразными, что требует применения новых технологий для их выявления. Оптимальным решением является автоматизация бактериологических исследований, позволяющая ускорять и стандартизировать процесс определения чувствительности.

Результаты определения чувствительности к бензилпенициллину и ампициллину – препаратам, наиболее часто применяемым для эмпирической терапии урогенитальных инфекций, показали резистентность штаммов E. faecalis в 49 %, 52 % случаев, соответственно. E. faecalis отличался значительной устойчивостью к важным для терапии энтерококковых инфекций препаратам – аминогликозидам. Умеренно-резистентные и резистентные штаммы E. faecalis выявлены к гентамицину в 43,0 %, к стрептомицину – в 35,5 % случаев. В ходе проведенного исследования установлено, что все 100 % штаммов E. faecalis были устойчивы к препаратам макролидам (эритромицин), линкозамидам (клиндамицин) и хинупристин/дальфопристину. Рядом исследований показано, что полирезистентность к макролидам, линкозамидам и стрептограминам определяется фенотипом MLSB, который обусловлен наличием генов еrm. Эти гены кодируют метилтрансферазу, которая метилирует рибосомы и предотвращает связывание антибиотика с мишенью.

Штаммы E. faecalis, выделенные от больных с НГУ проявляли чувствительность к антибактериальным препаратам линезолиду и тайгециклину (100 %), к ванкомицину (99,1 %), нитрофурантоину (98,1 %).

Возрастающая частота множественно-резистентных к традиционным антибактериальным препаратам штаммов E. faecalis, высокая чувствительность к фторхинолонам (78,0 % к левофлоксацину, 71,0 % к ципрофлоксацину и моксифлоксацину), появление новых препаратов этой группы с улучшенной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов, позволяет рассматривать препараты группы фторхинолонов, которые не являются препаратами выбора, как альтернативные для терапии негонококковых уретритов обусловленных E. faecalis.

Таким образом, комплексное обследование отделяемого уретры 1335 пациентов с негонококковыми уретритами, с объективными и субъективными симптомами воспаления, с исключенными облигатными патогенами показало, что среди спектра условно-патогенных микроорганизмов E. faecalis выявлялся в 16,1 %, почти треть (39,2 %) из которых была в виде моноинфекции. Оценка чувствительности к антибактериальным препаратам выявила полирезистентность к традиционным препаратам и высокую чувствительность к фторхинолонам (78,0 % к левофлоксацину, 71,0 % к ципрофлоксацину и моксифлоксацину), что позволяет своевременно и дифференцированно подходить к назначению адекватной антибактериальной терапии.

Читайте также: